Artrosi al ginocchio: una gamma di esercizi alternativi

I numeri legati all’artrosi al ginocchio crescono ogni giorno: per questo potrebbe essere utile sfruttare un approccio terapeutico conservativo composto da esercizi alternativi. Li trovi in questo articolo.

Artrosi al ginocchio e approccio terapeutico conservativo

A causa della crescente prevalenza di interventi di osteoartrite (OA) e artroplastica totale del ginocchio (TKA), nel prossimo futuro sarà necessario ideare un approccio terapeutico conservativo non chirurgico, visto che il trattamento conservativo nei pazienti che hanno intrapreso un percorso motorio prima dell’intervento, ha portato a risultati migliori post intervento.

Questo approccio, tuttavia, non è solo per i pazienti che dovranno sottoporsi a chirurgia perché l’esercizio fisico può portare a risultati positivi indipendentemente dalla gravità dell’OA, consentendone l’utilizzo da parte di una più ampia popolazione di pazienti. 

La maggior parte degli studi precedenti che valutano l’esercizio fisico come una forma di trattamento non chirurgico dell’OA del ginocchio ha esaminato una varietà di categorie:  

• stretching per il ROM
• l’allenamento aerobico per l’apparato cardiorespiratorio
• l’allenamento di resistenza per aumentare la forza muscolare 
• l’allenamento funzionale per migliorare le attività della vita quotidiana. 

È stato dimostrato che tutte le forme di esercizio migliorano i risultati dei pazienti; tuttavia, non tutti gli studi hanno un piano di trattamento standard e strutturato per i pazienti con OA del ginocchio.

Avere un approccio sistematico non solo consentirà al paziente di migliorare, ma gli permetterà anche di mantenere i propri “traguardi” a lungo termine: infatti è stato dimostrato che i risultati ottenuti nella fase iniziale del trattamento possono essere mantenuti per un massimo di 6 mesi dopo l’inizio prima del declino, pertanto i pazienti sono incoraggiati a continuare oltre le 12 settimane raccomandate.

Il trattamento non chirurgico dell’OA del ginocchio è stato sviluppato dagli autori sulla base di anni di esperienza nel trattamento di pazienti con rottura del legamento crociato anteriore (LCA) con annesso sviluppo successivo dell’OA dovuta alla perdita della flessione o estensione (o entrambi) del ginocchio. L’educazione del paziente è importante perché l’individuo ha bisogno di sapere come mantenere i traguardi raggiunti al momento della dimissione in modo da prevenire il ritorno dei sintomi. 

Le stime attuali del volume di TKA dovrebbero salire del 673% a 3,5 milioni entro il 2030, di conseguenza è in discussione la capacità delle infrastrutture attuali di gestire tale aumento di volume. Si è studiato, inoltre che la ROM del ginocchio prima dell’intervento chirurgico della TKA determinerà la ROM postoperatoria e una maggiore ROM ha un impatto positivo sugli esiti della TKA. Se la ROM preoperatoria determina la ROM postoperatoria e la ROM postoperatoria influenza direttamente il risultato, è quindi indispensabile massimizzare la ROM preoperatoria prima di eseguire un intervento chirurgico di TKA. In questo modo, è possibile modificare le possibilità di esito positivo e massimizzare la buona riuscita.

Valutazione iniziale

Il medico supportato da un fisioterapista o da un preparatore atletico, analizzando la storia del paziente e le radiografie, valuta la strategia da intraprendere. La valutazione radiografica interna viene effettuata su tutte e due le ginocchia con visione antero-posteriore, in flessione a 45° e laterale .

La valutazione della ROM del ginocchio viene eseguita e riportata nella cartella clinica. La ROM del ginocchio è indicata come 3 numeri a / b / c, con “a” come grado di iperestensione, “b” come gradi inferiori a 0 ° neutri e “c” come gradi di flessione (es. un paziente con 2 ° di iperestensione e 125 ° di flessione sarebbe riportato come 2/0/125 °; un paziente con contrazione della flessione di 5 ° e 125 ° di flessione verrebbe segnalato 0/5/125 °).

Il ginocchio normale (se presente) viene sempre misurato per primo e funge da punto di riferimento della ROM normale, se sono coinvolte entrambe le ginocchia, l’estensione totale viene conteggiata come qualsiasi grado di iperestensione.

La maggior parte degli studi non include una valutazione dell’iperestensione e invece, considera normale l’estensione del ginocchio di 0° neutri: un paziente con 5° di estensione in meno rispetto al neutro non può essere considerato soggetto con una perdita di estensione molto elevata.

Alcuni studiosi hanno scoperto che il grado medio di estensione è 5° di iperestensione per gli uomini e 6° per le donne, altri studi che una perdita di 3° della normale iperestensione ha portato a punteggi funzionali più bassi e ad un aumento del tasso di sviluppo di OA a lungo termine dopo la ricostruzione del LCA.

La mancanza di un uso normale nel ginocchio perpetua il problema della perdita di movimento, può peggiorare nel tempo e di conseguenza portare il paziente a sviluppare un ginocchio decondizionato. Un ginocchio decondizionato è definito come una sindrome dolorosa causata da anomalie anatomiche o funzionali che provocano una contrattura nella flessione del ginocchio, perdita funzionale dell’estensione del ginocchio, diminuzione della forza e riduzione della funzione. Gli autori hanno scoperto che ripristinare la normale estensione del ginocchio o iperestensione (quando presente) è la chiave per ridurre i sintomi per i pazienti.

Filosofia del protocollo di lavoro

Una volta che il paziente viene valutato dal chirurgo ortopedico, con diagnosi di OA e ritenuto appropriato per il trattamento conservativo, viene indirizzato al lavoro con uno specialista del movimento. Il paziente ha obiettivi specifici fissati per migliorare la funzione e ridurre il dolore ripristinando la ROM normale, diminuendo l’effusione articolare e aumentando la forza degli arti inferiori.

• Nei pazienti con sintomi unilaterali, l’obiettivo è quello di riportare il ginocchio malato a “livelli simili” del ginocchio sano in termini di ROM, gonfiore e forza.
• Nei pazienti con coinvolgimento bilaterale, gli obiettivi rimangono gli stessi; tuttavia, senza conoscere la ROM presintomatica e la forza, gli obiettivi sono orientati maggiormente verso una massimizzazione generale di tutte le misure oggettive, pur concentrandosi sul mantenimento della simmetria di entrambe le ginocchia.

Per raggiungere questi obiettivi con successo, il trattamento viene erogato sistematicamente a partire da esercizi di ROM per l’estensione del ginocchio, seguiti da esercizi per la flessione e la riduzione del gonfiore, prima di iniziare infine un programma di rafforzamento e condizionamento.

Durante ogni fase del programma, l’attenzione si concentra su quella fase senza passare alla successiva fino a quando non viene raggiunto quel determinato obiettivo. Ad esempio, quando si lavora per ottenere l’estensione completa del ginocchio, il paziente non lavorerà su esercizi di flessione o rafforzamento. Questo approccio a focus singolo consente una progressione più prevedibile in ogni fase, che tende a portare a un migliore successo a breve e lungo termine.

Una volta che il paziente raggiunge il ROM simmetrico e massimizza in estensione e flessione, con un versamento articolare minimo e forza adeguata, il miglioramento dal punto di vista del dolore e funzionale è palese.

Estensione del ginocchio

Il primo passo per migliorare la funzione e il dolore del paziente è creare un’estensione simmetrica uguale all’altro ginocchio. Si inizia dando al paziente alcuni esercizi con un sostegno per il tallone con o senza peso, un asciugamano elasticizzato e l’uso di un dispositivo di estensione del ginocchio per uso domestico.

1° ESERCIZIO

Il paziente è in posizione seduta, gambe stese e con il tallone su una superficie abbastanza alta da far sospendere il ginocchio in aria, consentendo in seguito alla gravità di tirarlo nella massima estensione. Questo supporto per tallone può essere fatto con o senza peso aggiunto sulla parte superiore del ginocchio per aumentare la forza che va in estensione.

2° ESERCIZIO

L’esercizio di allungamento dell’asciugamano o dell’elastico, viene eseguito in posizione seduta con un asciugamano o un elastico posizionati attorno al piede, tenuti con con una mano e con l’altra  sul quadricipite distale, appena superiore alla rotula. Al paziente viene chiesto di applicare la pressione verso il basso con la mano sul quadrante distale mentre l’altra sta tirando la cinghia verso il torace.

Applicando la pressione verso il basso mentre si tira la cinghia si assicura che l’esercizio stia massimizzando la mobilità articolare anziché la flessibilità muscolare, il che aiuterà a raggiungere la massima estensione, incluso qualsiasi grado di iperestensione.

Le visite per questa fase sono di circa 1 visita ogni 1-2 settimane. Oltre agli esercizi dati al paziente, anche se non bisogna sovraccaricare il ginocchio sano, è preferibile iniziare a riabituare il ginocchio “malato” anche in posizione eretta non tenendolo completamente bloccato. Questa abitudine non solo manterrà i risultati ottenuti attraverso gli esercizi, ma inizierà anche a creare una buona abitudine nell’usare normalmente il ginocchio.

Flessione del ginocchio

Una volta raggiunta l’estensione completa, vengono avviati gli esercizi di flessione.

1° ESERCIZIO

Il tallone viene portato all’anca in posizione seduta e trattenuto per un breve periodo.

2° ESERCIZIO

Simile, solo che la persona giace supino con il piede interessato posizionato su una parete, consentendo alla gravità di portare il ginocchio in una posizione flessa.

3° ESERCIZIO

La gravità abbassa il tallone senza l’aiuto del muro, portando il ginocchio in una posizione flessa fino a quando tollerato.

Le visite, come nella fase di estensione, sono di 1 visita ogni 1-2 settimane. Durante questa fase, il paziente può utilizzare anche la crioterapia, la compressione e i farmaci antinfiammatori necessari per ridurre il gonfiore.

Condizionamento a basso impatto

Una volta che la flessione del ginocchio consentirà il movimento completo, si passerà alla bicicletta e a esercizi di condizionamento a basso impatto, che permetteranno di ottenere una “leggera” forza e miglioramenti del condizionamento senza preoccuparsi delle riacutizzazioni del dolore o del gonfiore che potrebbero causare gli esercizi ad alto impatto.

Le persone sono incoraggiate ad iniziare un programma di condizionamento a basso impatto a giorni alterni con una resistenza minima, aggiungendo resistenza e frequenza quando il dolore e il gonfiore lo consentono.

Potenziamento

Una volta che la ROM e il gonfiore sono tornati ai livelli normali, la forza viene valutata unilateralmente sia con un test di resistenza isocinetica del quadricipite (Cybex) sia con un test isometrico di pressione a gamba singola.

Alla persona vengono dati specifici esercizi di forza da eseguire unilateralmente per compensare il deficit, fino a quando non raggiungono la simmetria entro il 10% del lato controlaterale come misurato nei test isocinetici e di pressione su una gamba.

Gli esercizi utilizzati in questa fase possono essere esercizi che sfruttano il peso corporeo modificati come step-up, step-down e squat parziale a una gamba o esercizi più “tradizionali”.  

Le visite durante questa fase sono di 1 visita ogni 4-8 settimane a seconda del deficit di forza, per valutare e far progredire il programma di recupero. 

Durante questa fase si monitora il mantenimento della ROM e che il gonfiore sia adeguato a  quello stadio.

Conclusioni

Una volta che il paziente è stato testato per essere simmetrico entro il 10% del ginocchio controlaterale, viene prescritto un programma di mantenimento per continuare a trattare il ginocchio in modo conservativo con l’esercizio a lungo termine.

Francesca Buccoliero
Note sull’autore
Laurea in Scienze Motorie e Sportive (L-22) – Università degli studi “G. D’Annunzio” Chieti-Pescara 
Certificata Training Lab Italia Neural Glides
Certificata Training Lab Italia Health and Sport Nutrition
Certificata Training Lab Italia Self Myofascial Release
Certificata Training Lab Italia Respiro per la postura, la performance e la salute.
Certificata Training Lab Italia Pilates Matwork Level 1
Certificata Training Lab ItaliaPilates Matwork Level 2
Certificata Training Lab Italia Functional and Postural Recovery
Membro del progetto University Lab

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