L’esercizio fisico come trattamento nella lombalgia e nel dolore alla cintura lombopelvica in gravidanza

Lombalgia e dolore alla cintura lombopelvica sono disturbi che interessano le donne in gravidanza, compromettendo anche molti aspetti della loro vita quotidiana e lavorativa. Ecco, allora, come l’esercizio fisico può rappresentare una risposta.

LBP e PGP

• LBP (dolore lombopelvico) è di solito definito come dolore tra la dodicesima costola e la piega glutea;
• PGP (dolore alla cintura pelvica) è definito come dolore tra la cresta iliaca posteriore e la piega glutea, in particolare in prossimità delle articolazioni sacro-iliache.

Il dolore alla cintura pelvica insorge generalmente in relazione alla gravidanza, interessando il 50% delle donne sintomatiche, con un dolore più intenso e una maggiore disabilità rispetto alle donne con LBP in gravidanza.

L’eziologia e la patogenesi della PGP non sono chiare e probabilmente multifattoriali, comprese di fattori psicosociali. Le cause possono includere anche:

• aspetti ormonali e biomeccanici
• controllo motorio inadeguato
• stress sulle strutture dei legamenti
• aumento delle forze di taglio attraverso le articolazioni pelviche, data l’instabilità del bacino.

Sono stati associati anche un’alterazione della strategia di stabilizzazione lombopelvica, pertanto modelli di controllo motorio alterati possono essere un possibile meccanismo per il dolore e la disabilità nelle pazienti con PGP persistente, dovuti alla riduzione della funzione muscolare, livelli bassi di resistenza muscolare del tronco e della forza muscolare durante l’estensione dell’anca.

In conclusione le teorie attuali sulle cause dell’insorgenza di questi dolori includono:

• postura alterata con aumento della lordosi lombare, necessaria per bilanciare il peso anteriore crescente dell’utero
• controllo neuromuscolare inefficiente
• diversi fattori di rischio tra cui aumento del peso durante la gravidanza, precedente storia di LBP e bassa soddisfazione lavorativa.

Fino ad oggi, si sa poco sulla prevenzione primaria della lombalgia e del dolore alla cintura pelvica in gravidanza, mentre nella prevenzione secondaria l’esercizio fisico gioca un ruolo fondamentale riducendone:

• l’intensità
• la disabilità associata
• il ricorso al congedo per malattia
• il peso materno e fetale
• il diabete gestazionale
• e migliorando anche la forma cardiorespiratoria.

Mentre il dolore alla schiena e al bacino può verificarsi contemporaneamente durante la  gravidanza, il dolore pelvico (dolore posteriore derivante dalla regione sacroiliaca, dolore anteriore dalla sinfisi pubica) può spesso manifestarsi da solo insieme a sintomi residui dopo il parto: un follow-up di uno studio su 870 donne in gravidanza con dolore pelvico ha riscontrato che il 10% soffriva ancora di dolore moderato o grave 18 mesi dopo il parto.

L’esercizio fisico

L’esercizio fisico può essere definito come un’attività fisica pianificata, strutturata e ripetitiva allo scopo di condizionare qualsiasi parte del corpo. È utilizzato per migliorare la salute, mantenere la forma fisica ed è un importante mezzo di recupero funzionale che, durante la gravidanza, impedisce episodi di congedo per malattia per LBP o PGP.

Inoltre se eseguito regolarmente può avere benefici sia fisici che psicologici a seconda del trattamento: gli esercizi consigliati per la LBP correlata alla gravidanza sono simili a quelli utilizzati per la LBP non specifica con lievi modifiche avendo, perciò, un meccanismo d’azione simile.

Negli ultimi 10 anni è stato raccomandato l’esercizio fisico come trattamento di prima linea per la LBP cronica, anche se le evidenze scientifiche mostrano che la terapia fisica ha solo un effetto moderato sull’LBP e nullo sulla PGP, evidenziando invece, come gli esercizi di stabilizzazione o controllo motorio siano la scelta di esercizi ottimali per LBP e PGP.

Gli esercizi di stabilizzazione sono stati indicati come esercizi che mirano a migliorare la funzione di specifici muscoli del tronco, pensati per controllare il movimento intersettoriale della colonna vertebrale e consentire alla paziente di riprendere il controllo e il coordinamento della colonna vertebrale e del bacino, usando i principi dell’apprendimento motorio. 

Scopo dell’esercizio

Il Consensus on Approvation on Exercise Reporting Template (CERT), ha approvato a livello internazionale una checklist di 16-item utili a migliorare i programmi di allenamento e, si spera, anche la loro attuazione.

La checklist comprende le seguenti 7 categorie:

1. il materiale (what)
2. il fornitore (who)
3. la realizzazione (how)
4. la location (where)
5. il dosaggio (when, how much)
6. la modulazione (what, how)
7. la compliance (how well, planned and actual).

Come notato, non è presente il “perché”: lo scopo di un esercizio può influenzare sia la progettazione sia il risultato finale, perché l’obiettivo che si vuole raggiungere è di solito di notevole importanza per il soggetto e quindi per l’approccio con il quale lo affronterà.

Di conseguenza, ad esempio, quali potrebbero essere gli obiettivi degli esercizi di stabilizzazione su superfici instabili? Un esercizio in piedi su superfici instabili, come nella fig.1, potrebbe essere etichettato come esercizio di stabilizzazione o di controllo motorio.

Inevitabilmente, su superfici instabili si dovranno attivare diversi gruppi muscolari per non cadere, ma sono necessariamente esercizi ottimali per il controllo motorio? L’esecuzione dell’esercizio potrebbe essere non adatta alle donne a causa del dolore che provano?

Tra le donne in gravidanza con LBP sono stati segnalati: aumento della co-contrazione con iperattività dei muscoli del core e movimento del tratto lombare eccessivamente ridotto con incapacità di rilassare i muscoli spinali. Pertanto, si potrebbe mettere in dubbio il valore degli esercizi di stabilità del core che promuovono il rinforzo o l’aumento eccessivo dell’attivazione dei muscoli del tronco.

Vi è una mancanza di prove che collegano gli effetti dell’esercizio sul LBP ai cambiamenti nel sistema muscolo-scheletrico, anche se l’esecuzione di un esercizio può comportare un aumento del dolore o la persistenza del dolore, infatti la qualità dell’esecuzione degli esercizi è considerato un aspetto fondamentale nella riduzione di LBP e PGP.

L’esercizio inappropriato può fare più male che bene, con la definizione di inadeguato che varia a seconda dell’individuo.

Successivamente, cosa si potrebbe dire del danno provocato da esercizi sbagliati?

Gli esercizi dovrebbero essere intesi in un contesto in cui la prospettiva bio-psico-sociale guida la prescrizione degli esercizi, mirando sia a fattori psicologici che fisici. Il tipo di esercizio probabilmente dovrebbe essere personalizzato in base alle esigenze e alle capacità dell’individuo, e non si tratta solo dell’esercizio più appropriato, si tratta del dosaggio (frequenza, durata, intensità) e della tipologia (gruppo, individualizzato, domiciliare ), della qualità (prestazione, supervisione) dell’esercizio.

Uno studio randomizzato controllato ha mostrato effetti positivi significativi e di lunga durata di un programma di trattamento per PGP postpartum, inclusi esercizi di stabilizzazione.

Perché questo studio ha mostrato effetti positivi? Si trattava di un programma di trattamento individualizzato e multidimensionale incentrato sul controllo motorio e sugli esercizi funzionali e necessariamente integrato ad aspetti cognitivi all’interno di un quadro bio-psico-sociale.

Gli esercizi eseguiti senza provocare dolore, hanno focalizzato gradualmente l’attenzione sulla progressione del controllo motorio e della forza, inoltre, l’obiettivo degli esercizi aveva un approccio funzionale basato sui bisogni delle donne, imparando anche a gestire il dolore provocato dalle attività quotidiane, posture e movimenti scorretti e quindi evitando riacutizzazioni del dolore.

Gli esercizi sono stati personalizzati e supervisionati, con lo scopo ben chiaro (se di controllo, di forza o di resistenza). È stato utilizzato un diario degli esercizi per il “dosaggio”, per mostrare a fine trattamento la progressione effettuata e quindi di conseguenza per far aumentare la motivazione con risultati nella compliance sorprendentemente alti.

Le donne, nonostante una vita impegnata a prendersi cura dei bambini e il dolore persistente postpartum, hanno riferito di aver realizzato in media l’80% del loro programma di esercizi a casa. Questo perché? La voglia riguarda molto il modo in cui vengono forniti gli esercizi.

Promuovere obiettivi di movimento auto-definiti, può essere una buona base motivazionale per il cambiamento di comportamento. Altri componenti importanti sono l’implementazione (esercizi progettati individualmente, supervisionati, basati a casa) e il feedback delle prestazioni (correzione dei modelli di movimento).

Inoltre, le capacità comunicative possono facilitare i pareri positivi e fornire una base motivazionale per il potenziamento, l’autoefficacia e l’autogestione nell’effettuare gli esercizi.

Le linee guida LBP aggiornate dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) mostrano una chiara enfasi sulla facilitazione delle strategie di autogestione. La linea guida suggerisce che le esigenze, le preferenze e le capacità del soggetto dovrebbero essere prese in considerazione: è di fondamentale importanza che gli operatori non si considerino esperti o insegnanti e considerino i soggetti come “bottiglie vuote”.

• Apprendimento mediante scoperta
• incoraggiare l’impegno attivo
• promuovere la motivazione e l’autonomia, la responsabilità e l’indipendenza
• sviluppare creatività e capacità di problem solving
• personalizzare le esperienze di apprendimento.

Imparare con la scoperta motiverà il soggetto a un coinvolgimento attivo, al cambiamento comportamentale e quindi imparerà attraverso le proprie esperienze. Ad esempio, quando un soggetto riferisce dolore mentre si trova in piedi, guidandolo a cambiare posizione e chiedendogli se il cambiamento ha influenzato il proprio dolore, e se lo ha fatto, il soggetto scoprirà una differenza, che probabilmente lo motiverà ad apportare cambiamenti durante la vita quotidiana e durante l’ esecuzione degli esercizi.

In altre parole, la progettazione di un programma di esercizi probabilmente influenzerà l’efficacia del programma.

Progettazione del piano di lavoro

Oggi c’è una grande variazione tra gli studi su come gli esercizi vengono nominati, implementati e poiché la maggior parte degli studi non riporta adeguatamente i dettagli dell’intervento, le informazioni possono essere difficili da ottenere.

Nel confrontare vari protocolli, potremmo chiederci perché e se è possibile che gli studi mostrano risultati controversi. Potrebbe essere.

In uno studio di Macedo et al., è dimostrato che due studi, di O’Sullivan et al. e Stuge et al., mostrano un effetto significativo a lungo termine riguardo un programma di esercizi. Cosa hanno in comune questi due studi? Prima di tutto, includevano sottogruppi di LBP e PGP. Entrambi gli studi hanno anche focalizzato l’attenzione sugli esercizi individuali incorporati nelle attività di vita quotidiana, che comunemente aggravavano i sintomi dei soggetti. Gli esercizi sono stati supervisionati e consegnati come esercizi a casa su base giornaliera.

È stato dimostrato che gli esercizi specificamente diretti a sottogruppi ben definiti portano ad una migliore efficacia, anche se un’elevata compliance ad esercizi che mantengono un modello motorio inappropriato, potrebbero eventualmente portare LBP e PGP alla cronicità.

Gli esercizi etichettati come esercizi di controllo motorio, se effettuati inadeguatamente, possono provocare rigidità, abbastanza comunemente osservata nei soggetti che eseguono esercizi di stabilizzazione.

Una maggiore co-contrazione dei muscoli stabilizzatori del tronco durante le attività che provocano dolore e l’incapacità di rilassare i muscoli sono riportate sia in LBP che in PGP. Gli esercizi possono riguardare più la forza che il controllo motorio e, in quel caso, diventeranno forti, ma anche rigide e senza alcun miglioramento nel dolore e nel ripristino della funzione.

• Il controllo neuromuscolare o la stabilità del core sono necessari per svolgere le attività della vita quotidiana, ma per stabilizzare la colonna vertebrale sono necessari solo bassi livelli di contrazione muscolare. Quindi, a quale punto i soggetti saranno abbastanza forti?
• È una buona scelta continuare a fare gli stessi esercizi quando gli esercizi non riducono LBP e PGP? Inoltre, quali muscoli dobbiamo rafforzare?

La flessione e il sollevamento sono attività funzionali quotidiane che possono essere impegnative per i pazienti con LBP e PGP: la maggior parte dei compiti funzionali prevede l’uso degli arti inferiori, tuttavia si vede spesso che le donne con PGP si adattano a un modello motorio inappropriato in cui, ad esempio, riducono l’uso degli arti inferiori e compensano con le braccia quando si alzano e si siedono su una sedia.

Quindi, forse l’esercizio essenziale per LBP e PGP è quello di rafforzare principalmente gli arti inferiori e i glutei? Lo sforzo muscolare del quadricipite è l’anello debole per la tecnica dello squat e gli squat possono essere eseguiti come esercizi a casa incorporati in compiti funzionali.

Tuttavia, non tutti i soggetti con LBP e PGP trarranno ugualmente beneficio dagli esercizi, pertanto dovrebbero essere incoraggiati a impegnarsi in esercizi regolari con obiettivi funzionali identificati e movimenti significativi specifici.

Discussione

Una meta-analisi di 11 studi randomizzati controllati (2347 partecipanti) suggerisce che l’esercizio ha un piccolo effetto protettivo contro la lombalgia in gravidanza, ma non contro il dolore alla cintura pelvica. Inoltre, sembra che l’esercizio fisico possa prevenire nuovi episodi di congedo per malattia a causa del dolore lombopelvico (quattro studi randomizzati e controllati inclusi 1412 partecipanti).

Tutti tranne uno degli studi che sono stati inclusi nella recensione, hanno reclutato partecipanti con o senza dolore lombare e/o alla cintura pelvica all’inizio e, come tali, hanno valutato una combinazione di prevenzione primaria e secondaria. In ogni studio, la prevalenza iniziale del dolore lombare e/o della cintura pelvica era simile nei gruppi di intervento e controllo.

Questo studio suggerisce che l’esercizio durante la gravidanza riduce di oltre il 20% i nuovi congedi per mal di schiena e dolore alla cintura pelvica. Tuttavia, a causa del basso potere statistico, l’effetto sul congedo per malattia per la lombalgia non ha raggiunto un significato importante nei numeri: solo un numero pochi studi inclusi nella revisione avevano raccolto dati su congedi per malattia.

L’esercizio fisico migliora la forza muscolare e la resistenza e sembra essere più efficace nella prevenzione di nuovi episodi di lombalgia quando è abituale. A causa di una maggiore compliance, l’esercizio fisico eseguito sul posto di lavoro o in una classe potrebbe essere più efficace dell’esercizio a casa nel ridurre nuovi episodi di lombalgia.

Al contrario, questa meta-analisi non ha suggerito alcun effetto dell’esercizio fisico sul dolore alla cintura pelvica durante la gravidanza, sebbene un precedente studio prospettico di coorte su 39.184 donne, avesse scoperto che l’esercizio pre-gravidanza per 3-5 volte / settimana riduce il rischio di dolore alla cintura pelvica durante la gravidanza del 14% (Owe et al., 2016).

La discrepanza potrebbe essersi verificata perché gli interventi nelle prove, inclusi nella revisione corrente, non sono iniziati fino al secondo trimestre. L’esercizio fisico può avere un effetto sul dolore alla cintura pelvica durante la gravidanza, se iniziato prima della gravidanza o nel primo trimestre.

Conclusione

In sintesi, l’esercizio fisico durante la gravidanza sembra ridurre la lombalgia e il congedo per malattia associato, ma non ci sono prove chiare per un effetto sul dolore alla cintura pelvica. Anche per la lombalgia, l’effetto protettivo è solo modesto, ma dati gli altri benefici dell’esercizio fisico, gli operatori sanitari di base e quelli che forniscono assistenza durante il periodo prenatale, raccomandano l’esercizio a donne in gravidanza.

Le linee guida europee suggeriscono che il dolore lombare e pelvico siano gestiti fornendo informazioni adeguate e rassicurazioni alla donna, incoraggiandola a rimanere attiva, a continuare le normali attività quotidiane e il lavoro, se possibile, e offrendole esercizi personalizzati ove opportuno.

Per migliorare la compliance, gli esercizi devono essere proporzionati e specifici per la donna, rilevanti per le attività quotidiane, individualizzati in base alle preferenze del soggetto, guidati e supervisionati per garantire prestazioni e qualità.

Parla con il cuore e con il cervello della donna e dì loro di praticare ciò in cui “vogliono essere brave, e nessun esercizio sarà il migliore del modo in cui viene eseguito”. Forse, se si prendono in considerazione gli aspetti menzionati, i futuri studi randomizzati controllati mostreranno un migliore effetto dei programmi di allenamento per LBP e PGP nelle donne in gravidanza.

Francesca Buccoliero
Note sull’autore
Laurea in Scienze Motorie e Sportive (L-22) – Università degli studi “G. D’Annunzio” Chieti-Pescara 
Certificata Training Lab Italia Neural Glides
Certificata Training Lab Italia Health and Sport Nutrition
Certificata Training Lab Italia Self Myofascial Release
Certificata Training Lab Italia Respiro per la postura, la performance e la salute.
Certificata Training Lab Italia Pilates Matwork Level 1
Certificata Training Lab ItaliaPilates Matwork Level 2
Certificata Training Lab Italia Functional and Postural Recovery
Membro del progetto University Lab

La nostra Francesca Buccoliero è uno dei Tutor di University Lab, una spalla per chi si sta approcciando alla Formazione del futuro. Entra anche tu nella nostra UniLab per diventare un vero professionista!

Bibliografia

• Shiri R, Coggon D, Falah-Hassani K. Exercise for the prevention of low back and pelvic girdle pain in pregnancy: A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Pain. 2018;
• Stuge B. Evidence of stabilizing exercises for low back- and pelvic girdle pain – a critical review. Braz J Phys Ther. 2019;
• Pennick VE, Young G. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007;