ESERCIZIO FISICO ED INSUFFICIENZA CARDIACA: PASSATO, PRESENTE E FUTURO

Oggi affronteremo un tema scottante come l’Esercizio Fisico e l’Insufficienza Cardiaca, mettendo a disposizione del Laureato in Scienze Motorie alcune conoscenze e competenze necessarie al fine di ottimizzare il lavoro al meglio.

Vedremo l’evoluzione dell’interazione tra insufficienza cardiaca (HF) ed esercizio fisico e al modo in cui la comunità scientifica lo ha gestito.

Infatti, da un lato, l’HF è la principale causa di morbilità e mortalità con una prevalenza stabile dal 1998 in poi che varia tra il 6,3% e il 13,3%, l’1 e il 50% dei pazienti con HF con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) muore entro 5 anni dalla diagnosi.

Infatti, l’esercizio fisico è visto come uno strumento diagnostico e prognostico, nonché un intervento terapeutico nell’HF cronico.

Nella comunità scientifica, l’esercizio in HF è un argomento caldo come mostrato nella Figura 1, che riporta il numero di articoli inclusi in PubMed cercando “esercizio e HF”.

Figura 1. Risultati PubMed alla ricerca di “esercizio fisico e insufficienza cardiaca”.

Più precisamente, la conoscenza, l’applicazione clinica e l’interesse della ricerca sulle interazioni reciproche tra esercizio fisico e HF hanno fasi diverse nella progressione dell’HF (Figura 2):

• Prima dell’inizio dell’HF (passato): l’esercizio fisico offre benefici protettivi nella prevenzione dell’HF (prevenzione primaria).
• Con HF presente: il miglioramento dell’esercizio con l’allenamento offre benefici nell’HF (prevenzione secondaria).
• La previsione del futuro nei pazienti con scompenso cardiaco: la compromissione dell’esercizio fisico, come caratteristica principale dell’HF, viene utilizzata come fattore prognostico.

Figura 2. Schema di interazioni tra esercizio e insufficienza cardiaca in diverse fasi della malattia.

Prima dell’insorgenza dell’insufficienza cardiaca (passato): esercitare come strumento per la prevenzione primaria dell’insufficienza cardiaca

Numerosi studi epidemiologici hanno costantemente riportato associazioni inverse tra fitness cardiorespiratorio e rischio di malattie cardiovascolari e mortalità.

Una riduzione del 41% della mortalità è stata segnalata in 786 ciclisti del Tour de France rispetto alla popolazione maschile francese generale.  Wilson et al. hanno recentemente rivisto la scienza di base dietro il beneficio cardiovascolare dell’esercizio, suggerendo adattamenti funzionali, strutturali, cellulari e molecolari nel cuore in risposta all’esercizio.

Considerando quanto e quanto intenso dovrebbe essere l’esercizio fisico, gli autori hanno concluso che non esiste una soglia di esercizio più bassa per i benefici cardiovascolari, il che significa che “alcuni esercizi sono meglio di nessuno”.

I dati sull’associazione di attività fisica e HF sono scarsi ma possono essere riassunti nei seguenti importanti risultati:

Associazione protettiva tra attività fisica/fitness e rischio di insufficienza cardiaca

Nel 2013 sono stati valutati 1142 partecipanti anziani dello studio Framingham in uno studio longitudinale sul follow-up di 10 anni. È stato osservato che una minore attività fisica, valutata con un questionario validato e standardizzato, è associata a una maggiore incidenza di HF.

Più di recente, Khan et al. nel 2014 ha valutato, in un primo studio prospettico basato sulla popolazione, 1873 uomini (42-61 anni) dalla Finlandia orientale per valutare le potenziali associazioni (di idoneità cardiorespiratoria e il rischio di scompenso cardiaco.

Questo studio ha dimostrato un’associazione forte, inversa e indipendente tra fitness cardiorespiratorio a lungo termine e rischio di scompenso cardiaco, con uomini nel quartile superiore di livelli di fitness a lungo termine con il 53% in meno di rischio di sviluppare scompenso cardiaco.

Un’idoneità cardiorespiratoria superiore di 1 unità era associata a un rischio inferiore del 6% di eventi HF incidenti corrispondente a un rischio inferiore di 21% di HF per 1 equivalente metabolico (MET) maggiore di idoneità cardiorespiratoria.

Inoltre, il lavoro più recente del Cooper Center for Longitudinal Study del 2017 ha dimostrato l’associazione protettiva dell’attività fisica contro il rischio di scompenso cardiaco in tutto il range di indice di massa corporea e indipendentemente dalla presenza di comorbilità cardiache e non cardiache.

Infine, Berry et al.  ha studiato 20 642 partecipanti con idoneità misurata all’età media di 49 anni e che sono sopravvissuti per ricevere la copertura Medicare dal 1999 e 2009.

Un livello di fitness superiore di 1 unità nel MET raggiunto nella mezza età era associato con un rischio inferiore del 20% per il ricovero in ospedale dopo l’età di 65 anni, ma solo il 10% in meno di rischio di infarto miocardico acuto negli uomini e non di associazione nelle donne, suggerendo che una forma fisica più alta è più protettiva contro il rischio di scompenso cardiaco che di infarto miocardico.

Dati recenti del Cooper Center Longitudinal Study hanno valutato l’associazione tra fitness e eventi cardiovascolari non fatali, come HF e malattia coronarica, ipotizzando che gli effetti specifici dell’esercizio sulla struttura e sulla funzione cardiaca potrebbero essere particolarmente importanti per la HF a lungo termine rischio.

Di conseguenza, recenti lavori hanno dimostrato associazioni significative tra livelli più elevati di fitness o attività fisica con struttura e funzione ventricolari sinistra favorevoli:

• Florido et al. È stato dimostrato che l’attività fisica è inversamente associata al danno miocardico subclinico cronico, che potrebbe rappresentare un meccanismo della riduzione del rischio HF descritta dall’attività fisica.

• Lo studio CARDIA osservato che una forma fisica cardiorespiratoria inferiore nei giovani adulti era associata a un rimodellamento anomalo del ventricolo sinistro e una maggiore prevalenza di anomalie subcliniche nella funzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro nella mezza età.

• Kamimura et al., inoltre, hanno dimostrato che l’attività fisica è associata a ridotta massa ventricolare sinistra in afroamericani obesi e ipertesi, in linea con l’effetto benefico dell’attività fisica sulla struttura e sulla funzione cardiaca.

Fenotipo di insufficienza cardiaca associato a inattività fisica e bassa forma fisica: insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata vs. insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta

Brinker et al. Avendo esaminato un sottogruppo di pazienti presso il Cooper Center sottoposti a test di idoneità a fini di screening e sottoposti a test ecocardiografici. Hanno osservato che una forma fisica inferiore era associata a una maggiore prevalenza di disfunzione diastolica e rimodellamento anomalo del ventricolo sinistro, che rappresentano importanti fenotipi intermedi nella storia naturale dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HFpEF). Questi dati suggeriscono che il rischio di HF associato a bassa forma fisica è più probabile che sia in HFpEF che in HFrEF.

Di conseguenza, un’opera recente nel 2017 da un’analisi aggregata a livello individuale di tre grandi studi di coorte ha confermato un’associazione forte e dose-dipendente di attività fisica con HFpEF ma non con HFrEF. Sono necessari studi randomizzati di prevenzione adeguatamente progettati per valutare ulteriormente queste evidenze.

Associazione tra cambiamenti nell’attività fisica e rischio di insufficienza cardiaca

Pandey et al ., valutando i dati del Cooper Center Longitudinal Study e dei Centers for Medicare & Medicaid Services, hanno dimostrato che le persone che hanno aumentato i loro livelli di fitness avevano un tasso più basso di ricovero per HF.

Inoltre, è stato riscontrato che i cambiamenti longitudinali della forma cardiorespiratoria, ma non l’indice di massa corporea, sono associati al rischio di scompenso cardiaco. Inoltre, nei giovani adulti valutati nello studio CARDIA, il declino della idoneità cardiorespiratoria nel follow-up è stato un fattore predittivo significativo della disfunzione sistolica subclinica e della pressione diastolica di riempimento elevata nella mezza età, indipendentemente dai livelli di fitness cardiorespiratorio di base.

Questi dati sono stati confermati in HFpEF: la bassa idoneità cardiorespiratoria potrebbe non solo essere considerata un marker di stadio iniziale ma anche un obiettivo di prevenzione, a causa dell’impatto dell’allenamento fisico sul profilo del fattore di rischio, sulla struttura e sulla funzione del ventricolo sinistro, sul modello di sforzo miocardico e sulla rigidità vascolare.

È stato calcolato che 1 miglioramento MET dell’attività fisica era associato a una riduzione del 17% del rischio di HFpEF in età successiva a annie che l’esercizio dinamico giornaliero per> 30 minuti quattro o cinque volte alla settimana nel corso della vita preserva la funzione diastolica del ventricolo sinistro.

Più attività è meglio per la prevenzione dell’insufficienza cardiaca

Ogni volta che ci si trova a disquisire su persone con patologie croniche, la paura del Laureato in Scienze Motorie è quella di provocare più danni di quanti non ce ne siano già. Invece, come confermato da Pandey et al., una relazione dose-risposta tra l’attività fisica e il rischio di scompenso cardiaco, eseguendo la più ampia meta-analisi di 12 studi di coorte prospettici, mostrato dei risultati aggregati che confermano un’associazione coerente, lineare, inversa e dose-risposta tra attività fisica e rischio di scompenso cardiaco.

Questo significa che è stata osservata una risposta lineare alla dose in un ampio intervallo di dosi, senza effetto soglia superiore o inferiore, suggerendo ancora una volta che “più attività è migliore di qualche attività per la prevenzione dell’HF”.

I soggetti con 500 METs-min/lavoro di attività fisica, ovvero le linee guida minime consigliate, avevano un rischio inferiore di 10% di HF rispetto a quelli senza attività fisica, mentre la pratica di 1000 o 2000 METs-min / lavoro risulta in un 19% e 35% di rischio in meno di HF.

Tutte queste osservazioni sono tutte in linea con l’idea dell’esercizio fisico come strumento di prevenzione primaria nei pazienti con scompenso cardiaco e oggi oggi soprattutto nell’era del Covid-19, questa ulteriore conferma deve essere da sprono per tutti i professionisti.

Con insufficienza cardiaca presente: il miglioramento dell’esercizio con l’allenamento offre benefici nell’insufficienza cardiaca (prevenzione secondaria)

 L’esercizio fisico nei pazienti con scompenso cardiaco era storicamente vietato, o quantomeno, non capito.

Il concetto di riduzione dell’attività fisica per evitare sintomi indotti dall’esercizio fisico e sovraccarico emodinamico per il ventricolo malato dominava i libri di testo.  In effetti, negli anni ’70 c’era un consenso sul fatto che i pazienti con tutte le fasi dell’HF dovevano essere avvisati di astenersi dall’attività fisica con prescrizione di riposo a letto.

Nel 1988, il seminario completo di Sullivan et al. sull’allenamento fisico in 12 pazienti con scompenso cardiaco ha dimostrato per la prima volta che i pazienti ambulatoriali con scompenso cardiaco possono migliorare significativamente la loro tolleranza all’esercizio.

Questo studio è la pietra miliare per tre decenni di ricerche successive, cambiando profondamente l’approccio scientifico alla relazione tra esercizio fisico e HF.

Infatti, di recente, Doukky et al. hanno dimostrato che nei pazienti con scompenso cardiaco cronico sintomatico, l’inattività fisica (ovvero il mancato esercizio fisico o il tempo di visione televisiva, giusto per citarne uno) è associata a quasi il doppio della mortalità per tutte le cause e cardiaca, e anche un esercizio modesto è stato associato a benefici per la sopravvivenza.

Gli autori hanno calcolato i punteggi di propensione della spesa energetica maggiore di 4 ore al giorno spesi a guardare la televisione, dimostrando che l’aumento del tempo sedentario era associato ad un aumento graduale del rischio di morte per tutte le cause nei pazienti con scompenso cardiaco.

L’allenamento fisico è ora una terapia consolidata per i pazienti con scompenso cardiaco, e nell’ultima linea guida del 2019 dell’HF della European Society of Cardiology (ESC), “si raccomanda ai pazienti con scompenso cardiaco di eseguire un allenamento di esercizio ben progettato”.

Nella più famosa review “Esercizio come medicina — prove per prescrivere l’esercizio come terapia in 26 diverse malattie croniche”, Pedersen e Saltin hanno scritto un capitolo sui pazienti con scompenso cardiaco.

Inoltre, Arena ha recentemente scritto: “stiamo arrivando solo ora alla consapevolezza che la capacità funzionale è un segno vitale e che l’esercizio fisico è una medicina” nella prefazione di un problema nelle cliniche per insufficienza cardiaca scritto come “un viaggio dalla panchina al capezzale alla clinica, rispetto a tutto ciò che riguarda la valutazione funzionale e l’allenamento fisico”.

Lungo questa linea, HF-ACTION è stato progettato come un ampio studio multicentrico prospettico randomizzato controllato per testare la sicurezza e l’efficacia a lungo termine dell’allenamento di esercizi aerobici in HFrEF stabile per pazienti e New York Heart Association da classe II a IV.

Tali pazienti randomizzati all’esercizio, hanno partecipato a 3 mesi di allenamento con supervisione con intensità moderata 3 giorni/settimana.

Alla fine, tra il 2003 e il 2007, gli investigatori di HF-ACTION hanno randomizzato 2331 pazienti mostrando che l’allenamento fisico era associato a riduzioni significative e modeste sia per la mortalità per tutte le cause o il ricovero in ospedale e la mortalità cardiovascolare o il ricovero per HF solo dopo aggiustamento per predittori altamente prognostici del primario endpoint.

Questi risultati sono stati confermati da una recente meta-analisi dimostrando chiaramente un beneficio in termini di mortalità dall’allenamento fisico. Tuttavia, i risultati dello studio HF-ACTION hanno confermato la sicurezza e il beneficio clinico dell’allenamento per esercizi in HF e sono stati utili nel persuadere i Centri statunitensi per i servizi Medicare e Medicaid nell’approvare la copertura per la riabilitazione cardiaca per HFrEF selezionando i criteri dell’HF-ACTION.

Tuttavia, nonostante le evidenze e le linee guida esistenti a favore dei programmi di allenamento fisico nei pazienti con scompenso cardiaco, solo il 10% dei pazienti con scompenso cardiaco idoneo, ha ricevuto un referral di riabilitazione cardiaca alla dimissione dopo il ricovero per HF.

Ciò è dovuto al medico (basso grado di beneficio percepito, mancanza di un forte beneficio per la mortalità dimostrato e problemi di sicurezza) e fattori a livello di paziente (età avanzata, stato socioeconomico inferiore, problemi logistici, stato assicurativo e onere di comorbilità ).

Un recente sondaggio ExtraHF ha confermato la mancanza di utilizzo dell’allenamento e della riabilitazione cardiaca nei pazienti con scompenso cardiaco, suggerendo la necessità di attività costanti di educazione in questo campo. Un risultato alquanto incoraggiante è una tendenza crescente recentemente riportata nella percentuale di pazienti con scompenso cardiaco sottoposti a riabilitazione cardiaca del 40% circa in termini relativi nell’ultimo decennio.  Inoltre, il 60% dei centri cardiaci nei paesi associati all’ESC ha sviluppato un programma di allenamento fisico per i propri pazienti con insufficienza cardiaca, mostrando un miglioramento rispetto al precedente sondaggio.

È diventato progressivamente chiaro che diversi organi e sistemi come il cuore, il muscolo scheletrico, la funzione respiratoria e sistemi neuro-ormonali, sono coinvolti nella progressione e nella modulazione della malattia da HF mediante l’esercizio fisico.

Misurando contemporaneamente il picco del consumo di ossigeno (VO2max) e il picco della gittata cardiaca prima e dopo l’allenamento in 70 pazienti con HF, il nostro gruppo ha dimostrato che l’allenamento fisico migliora le prestazioni fisiche modificando la gittata cardiaca di picco dell’esercizio senza cambiare la differenza di O 2 artero-venosa.

Inoltre, una riduzione dopo l’allenamento di ossigeno sull’asset artero-venosa e, la differenza con un aumento della gittata cardiaca al picco dell’esercizio, è frequente ed è indicativa della ridistribuzione del flusso sanguigno dopo l’allenamento.

Esposito et al. hanno dimostrato inoltre che, nei muscoli HF non solo vi è una perdita di ossigeno perfusiva ma anche diffusiva come nuovo possibile obiettivo dell’allenamento.

Infatti, il National Heart, Lung, and Blood Institute mira proprio a valutare, ottimizzare e tradurre il potenziale ruolo dell’allenamento in palestra. Loro, hanno identificato molte possibili lacune di conoscenza e 6 raccomandazioni finali come la massima priorità nel far progredire l’allenamento come terapia nell’HF: (i) migliore comprensione dei meccanismi di base dell’intolleranza all’esercizio, (ii) migliore conoscenza dei diversi fenotipi, (iii) migliore misurazione dei risultati dopo l’allenamento, (iv) miglioramento dell’aderenza, (v) ottimizzazione dei regimi di allenamento e (vi) combinazione di allenamento con altri interventi sullo stile di vita.

Anche perché, è stato sottolineato il ruolo delle differenze sessuali nell’HF e nell’allenamento: le donne con HF hanno generalmente una capacità funzionale inferiore rispetto agli uomini, ma mostrano un maggiore beneficio dell’allenamento.

In aggiunta,  gli autori hanno sottolineato gli effetti dell’invecchiamento, delle comorbilità multiple, e fragilità nell’uso dell’allenamento fisico, che porta alla necessità di una riabilitazione personalizzata basata sull’esercizio.

Questo argomento è stato recentemente rafforzato da Rod Taylor durante la “Late Breaking Trial III: focus su aggiornamenti di prova, registri e sessioni di meta-analisi” durante il Congresso Heart Failure 2016 a Firenze, presentando i risultati di ExTraMATCH II.

Più recentemente, Luoet al. valutazione dell’allenamento fisico in pazienti con insufficienza cardiaca cronica e fibrillazione atriale.  Hanno dimostrato che, nonostante avessero una HF più grave, i pazienti ambulatoriali stabili con HF e fibrillazione atriale sono stati in grado di ricevere benefici simili con l’allenamento fisico quando si utilizza un intervento strutturato e monitorato. È importante sottolineare che l’allenamento non ha comportato un aumento degli eventi di fibrillazione atriale.

Infine, Reeves et al. ha eseguito lo studio pilota REHAB-HF, che ha suggerito la sicurezza e l’efficacia di un nuovo intervento di riabilitazione fisica multidominio per migliorare la funzione fisica e ridurre il ricovero in pazienti anziani e fragili con scompenso acuto scompensato con molteplici comorbilità.

Modalità di allenamento

 L’allenamento continuo e moderato è, sicuramente ben tollerato dai pazienti con scompenso cardiaco, ed è raccomandato dalle Linee guida dell’associazione per l’insufficienza cardiaca.

Il  miglioramento della capacità di esercizio dei pazienti con HF sottoposti a allenamento aerobico continuo è principalmente determinato dal dispendio energetico totale, come il prodotto dell’intensità dell’allenamento, la durata della sessione, la frequenza della sessione e la durata del programma del programma di allenamento.

Oltre all’allenamento aerobico continuo di moderata intensità, e anche i modelli di allenamento ad intervalli ad alta e bassa intensità, l’allenamento respiratorio e l’allenamento della forza hanno dimostrato efficacia in questo contesto.

I componenti chiave del documento di posizione dell’ESC sono stati scritti nel 2011 per consigliare fortemente la standardizzazione della prescrizione degli esercizi e in un recente numero di Heart Failure Clinics,  i modelli di pratica riabilitativa eseguiti in tutto il mondo sono ampiamente riportati.

Più recentemente, nel 2016, Cornelis et al. pubblicato un articolo sulla prima revisione sistematica e meta-analisi per fornire una panoramica completa degli studi clinici randomizzati al fine di valutare l’efficacia delle diverse modalità di allenamento fisico sui parametri del test di esercizio cardiopolmonare prognostico (CPET), qualità della vita (QoL) e rimodellamento del ventricolo sinistro.

Cinque studi hanno confrontato l’allenamento a intervalli con l’allenamento combinato a intervalli di forza; 3 studi, allenamento continuo con allenamento combinato di forza continua; 11 studi, allenamento continuo con allenamento a intervalli; e infine solo 1 studio, allenamento continuo con allenamento della forza.

Infine, un aumento dei parametri prognostici della CPET non è stato significativamente favorito da specifiche modalità di allenamento, mentre il rimodellamento ventricolare sinistro ha rivelato un miglioramento significativo dopo l’interval training rispetto ad altre modalità.

Nel 2017, Ellingsenet al. Ha pubblicato il primo studio multicentrico randomizzato che ha valutato l’allenamento ad intervalli ad alta intensità nell’HFrEF cronico dimostrando che 12 settimane di allenamento ad intervalli ad alta intensità non erano superiori all’allenamento continuo moderato rispetto al rimodellamento inverso ventricolare sinistro o al miglioramento degli endpoint secondari.

Considerando che l’adesione all’intensità di esercizio prescritta in base alla frequenza cardiaca può essere difficile da raggiungere, un allenamento continuo moderato rimane la modalità di esercizio standard per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica.

Prove cliniche multicentriche più standardizzate, di alta qualità e rigorose dovrebbero essere pianificate nel prossimo futuro.

Popolazioni speciali – Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata

Mentre la maggior parte degli studi sull’allenamento per esercizi in HF includeva pazienti con EF o HFrEF non specificati, recenti studi hanno reclutato quelli con HFpEF.

Kitzman et al., con i maggiori dati sull’esercizio in HFpEF in contesti controllati randomizzati, hanno dimostrato un significativo miglioramento della forma fisica con l’allenamento tra i pazienti con HFpEF.

Più recentemente, Pandey et al. ha effettuato una valutazione aggiornata e completa dell’effetto dell’allenamento in pazienti con HFpEF in una meta-analisi di studi randomizzati, inclusi 276 pazienti arruolati in sei studi randomizzati e controllati; nel loro insieme, la letteratura disponibile suggerisce che l’allenamento fisico può migliorare la tolleranza all’esercizio in questi pazienti attraverso meccanismi periferici che portano ad una migliore estrazione di ossigeno nei muscoli scheletrici attivi senza un cambiamento significativo nella funzione diastolica del ventricolo sinistro.

Più recentemente, nel 2017, Kitzman et al. Hanno recentemente dimostrato effetti positivi significativi e additivi della combinazione di restrizione calorica e allenamento con esercizi aerobici tra i pazienti più anziani obesi con HFpEF clinicamente stabile.

La previsione del futuro nei pazienti con insufficienza cardiaca

Il consumo di ossigeno, è la misura oggettiva e quantitativa della forma cardiorespiratoria e rappresenta le funzioni cardiache, circolatorie e respiratorie e l’uso dell’ossigeno muscolare.

Il VO2 al massimo dell’esercizio fisico è un fattore prognostico ben consolidato nell’HF, ma altri parametri di esercizio sono dimostrati come potenti predittori di mortalità come:

• Ventilazione (VE)/produzione di monossido carbonico (VCO2);
• VO2 alla soglia anaerobica;
• O2 dell’efficienza di assorbimento;
• Rapporto VO 2/frequenza di lavoro;
• Tempo medio di risposta e misurazione emodinamica durante l’esercizio.

Di recente, Alba et al. hanno confermato il ruolo del picco VO2, dell’efficienza di assorbimento di O2 e VE/VCO 2 come predittori indipendenti con capacità discriminatoria simile rispetto alle variabili cliniche riconosciute.

Ancora recentemente, Malhotra et al. in un documento all’avanguardia e Keteyan et al. hanno sottolineato il ruolo noto di CPET per un’attenta misurazione dei modelli di assorbimento ventilatorio e di O 2 nell’HF per quantificare la gravità della malattia, la prognosi e i contributi relativi del sistema degli organi dell’intolleranza all’esercizio.

Tuttavia, il potere prognostico dei parametri derivati ​​dalla CPET è profondamente supportato dalla letteratura, ma sono stati scarsamente considerati per i punteggi prognostici.  Nel 2015, 13 unità HF italiane leader e con esperienza si sono unite allo scopo di costruire un nuovo punteggio di rischio per i pazienti con HF sistolica, integrando misure con potenziale valore prognostico da CPET con fattori di rischio clinici, di laboratorio ed ecocardiografici stabiliti.

Da un database di 2716 pazienti con HF sistolica, sei variabili, risultate indipendentemente in relazione alla prognosi (emoglobina, sodio, funzione renale, frazione di eiezione del ventricolo sinistro, picco VO 2 e VE/VCO2) sono state incluse in un nuovo punteggio chiamato MECKI (dati del test di esercizio metabolico combinato con indici cardiaci e renali).

Il punteggio MECKI è centrato su CPET ed è un punteggio prognostico a lungo termine.

Il gruppo di ricerca sul punteggio MECKI ha proceduto con l’obiettivo di dimostrare il ruolo centrale di CPET nei pazienti con scompenso cardiaco. La tabella riporta tutti gli articoli pubblicati da MECKI Score Research Group.

Recentemente hanno eseguito uno studio di validazione per legittimare l’occupazione del punteggio MECKI nella routine giornaliera HF come strumento prognostico, insieme alla semplicità del modello con facili misurazioni disponibili.

Inoltre, il gruppo di ricerca sul punteggio MECKI ha promosso ulteriori valutazioni per approfondire il ruolo di CPET per la stratificazione del rischio in una popolazione specifica:

• Soglia anaerobica indeterminabile (AT): osservazione per la prima volta dell’assenza di un AT identificato come fattore prognostico indipendente nei pazienti con scompenso cardiaco; i pazienti con scompenso cardiaco con AT non identificabile devono essere considerati ad alto rischio.

• HF grave: la terapia medica ottimale con beta-bloccanti in unità HF specializzate offre un beneficio di sopravvivenza a lungo termine non diverso dai pazienti con HF sottoposti a trapianto di cuore; inoltre, nei pazienti con insufficienza cardiaca grave con terapia medica ottimale con beta-bloccanti, il picco di VO 2 mantiene il suo ruolo cruciale come fattore prognostico e come criterio per il trapianto di HF ma con cut-off inferiore rispetto a quanto comunemente considerato.

• Fibrillazione atriale (FA): la FA è un marker di malattia avanzata nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica, ma non è associata in modo indipendente alla prognosi avversa; si suggerisce un valore di cut-off superiore di VO 2 in AT per identificare i pazienti con insufficienza cardiaca a basso rischio in caso di FA.

• Basso rapporto di scambio respiratorio di picco (pRER): la misurazione del pRER è un modo per garantire che i pazienti siano testati al massimo livello di sforzo e i metodi di routine escludano i risultati CPET con basso pRER dal processo di stratificazione del rischio; al contrario, il gruppo di ricerca del punteggio MECKI ha dimostrato che l’incorporazione delle variabili sia cliniche sia CPET in un punteggio appare appropriata per la valutazione del rischio anche quando la CPET è limitata dai sintomi e si verifica un basso pRER.

• Disfunzione renale: nei pazienti con scompenso cardiaco con scarsa funzionalità renale, il picco di VO 2 offre informazioni prognostiche limitate; il legame patofisiologico tra disfunzione renale e ridotta capacità di esercizio in HF è scarsamente compreso.

• Pazienti anziani con scompenso cardiaco: i pazienti anziani con scompenso cardiaco sono una popolazione ad alto rischio con prestazioni di esercizio inferiori e il punteggio MECKI mantiene il suo valore prognostico anche nei pazienti più anziani.

• Donne con HF: le donne con HF vivono più a lungo degli uomini anche se il loro picco VO 2 è inferiore; tuttavia, il vantaggio prognostico femminile si perde quando le differenze specifiche del sesso sono correttamente prese in considerazione con la corrispondenza del punteggio di propensione, suggerendo aggiustamenti per le caratteristiche legate al sesso nel modello HF.

• Obeso con HF: il contributo prognostico del picco di VO 2 travolge la capacità prognostica dell’indice di massa corporea, in modo che il cosiddetto paradosso dell’obesità nell’HF sistolica non esiste ed è dovuto a una distorsione della selezione dei pazienti.

• Cardiomiopatia dilatativa idiopatica: picco VO 2 (% del previsto) e pendenza VE / VCO 2 sono emersi come le variabili CPET prognostiche più forti, mentre il picco VO 2 convenzionalmente misurato in millilitri per chilogrammo non era predittivo.

• Pazienti con HF anemici: i pazienti con HF anemici hanno una prognosi peggiore; La CPET può essere eseguita in sicurezza in pazienti con scompenso cardiaco con anemia; il picco di VO 2 e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro, ma non la pendenza di VE / VCO 2 , mantengono il loro potere prognostico anche in pazienti con scompenso cardiaco con anemia, suggerendo l’uso di CPET e punteggi prognostici anche in pazienti con scompenso cardiaco con emoglobina bassa.

Tabella 1. Articoli pubblicati da MECKI Score Research Group

Conclusioni

Abbiamo fornito una revisione completa dell’impatto della forma fisica e dell’attività fisica sul rischio, sulla gestione e sulla prognosi associati allo sviluppo dell’HF. Abbiamo diviso il documento in tre capitoli principali – passato, presente e futuro – mostrando un continuum nella connessione reciproca tra attività fisica e HF.

In sintesi:

L’esercizio fisico è uno strumento di prevenzione primaria nei pazienti con scompenso cardiaco (passato). L’allenamento fisico è una terapia per pazienti con scompenso cardiaco (presente).

La capacità di esercizio è un forte parametro prognostico nei pazienti con scompenso cardiaco (futuro).

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PhD Emanuele D’Angelo
Note sull’autore