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Data:
01/02/2021
La lombalgia è la principale causa di disabilità a lungo termine in tutto il mondo, con un’incidenza nel corso della vita della del 58-84%. L’11% degli uomini e il 16% delle donne presentano un dolore cronico nella parte bassa della schiena.
Il dolore alla schiena rappresenta il 7% delle consultazioni dal medico di famiglia con una perdita di 4,1 milioni di giorni lavorativi all’anno: più del 30% delle persone ha ancora sintomi clinicamente significativi dopo un anno dall’inizio della sciatica.
Il dolore radicolare lombare è normalmente definito come dolore che si irradia dalla parte bassa della schiena o dai glutei fino a sotto il ginocchio.
È un sintomo comune (tassi di prevalenza riportati che vanno dall’1% al 43%) e può essere accompagnato da risultati clinici indicativi di un’ernia del disco o di un’irritazione delle radici nervose, in casi di sciatica verificata, ed il rischio aumenta con l’età e non differendo tra uomini e donne.
I fattori di rischio per lo sviluppo del dolore radicolare lombare sono stati studiati meno rispetto a quelli per la lombalgia aspecifica, anche se tra gli aspetti potenzialmente rilevanti vi sono rischi legati allo stile di vita, l’obesità e il fumo.
Bogduk ci aiuta a differenziare e definire questi due diversi termini:
La radicolopatia è una neuropatia che si manifesta con un blocco della conduzione e può essere dolorosa o non dolorosa. Se sono coinvolte le fibre sensoriali, l’intorpidimento è la principale caratteristica clinica, mentre se sono coinvolte le fibre motorie, sarà presente debolezza muscolare; sintomo comune sono i riflessi attenuati.
Il dolore radicolare e la radicolopatia spesso coesistono, ma entrambi possono essere presenti da soli senza l’altro componente.
Il dolore miofasciale (MFP) è un sottotipo di dolore nocicettivo causato da un trigger attivo (TrP) situato in una banda tesa all’interno di un muscolo. Le cinque principali caratteristiche cliniche dei TrP attivi che causano MFP sono: dolorabilità, riconoscimento del dolore, dolore riferito, banda tesa palpabile e risposta di contrazione.
Ad esempio, un TrP attivo nel muscolo piriforme è una delle cause più apparentemente comuni di un mal di schiena con dolore agli arti inferiori.
Questo muscolo può anche causare dolore neuropatico a causa dell’intrappolamento del nervo sciatico. Per questo motivo viene quindi chiamato il “doppio diavolo”, a causa del decorso anatomico di questo nervo che si trova adiacente e talvolta all’interno del muscolo.
Sindromi dolorose di questo muscolo possono quindi includere una natura neurogenica, oltre al dolore somatico del piriforme.
Le articolazioni delle faccette lombari possono produrre modelli di dolore riferiti coinvolgendo la parte bassa della schiena e l’arto inferiore.
Uno studio più recente ha descritto le articolazioni sacroiliache come cause principalmente dolore alla schiena e ai glutei, ma il dolore agli arti inferiori era riportato nel 50% dei pazienti, il dolore distale al ginocchio nel 28% e il dolore che raggiunge la caviglia nel 14%.
Una stimolazione nociva del disco intervertebrale potrebbe provocare un’estensione del dolore riferito agli arti inferiori e al ginocchio.
L’estensione distale del dolore prodotto dipende dall’intensità della stimolazione nociva. I fattori di rischio per lo sviluppo del dolore cronico includono fattori come:
L’ernia del disco intervertebrale lombare (LIDH) è molto comune, di solito derivante da danni o degenerazione dell’anulus fibrosus del disco intervertebrale che porta ad un bulging e sporgenza dell’anello o estrusione del nucleo polposo.
L’evoluzione del dolore radicolare è solitamente causato da una combinazione di pressione esercitata e irritazione del ganglio della radice nervosa. L’irritazione delle strutture neurologiche si manifesta come disfunzione sensoriale negli arti inferiori e (raramente) come disfunzione intestinale o vescicale.
Nelle manifestazioni cliniche si può avere dolore acuto o bruciante che si irradia lungo la gamba, spesso associato a parestesia o intorpidimento e, in base al grado di compressione e compromissione della radice nervosa, possono esserci segni motori come debolezza e diminuzione dei riflessi tendinei.
Sebbene il dolore radicolare acuto può essere grave, sorge una domanda importante sulle misure conservative sufficienti e su quali siano le indicazioni per un intervento chirurgico.
Sono stati pubblicati validi studi riguardanti il decorso clinico di pazienti trattati in modo conservativo e chirurgico, sofferenti di dolore radicolare.
Hakelius ha pubblicato un monumentale studio su 583 pazienti riferito a un centro ortopedico per il trattamento della sciatica acuta: 166 pazienti sono stati trattati chirurgicamente, mentre 417 con esercizio fisico specifico.
Insieme ad altri studi, hanno mostrato eccellenti risultati per il trattamento conservativo del dolore radicolare acuto, comparabili alla terapia chirurgica, mostrando anche (nei follow up successivi) un marcato riassorbimento del disco, soprattutto nel caso in cui l’ernia era di grande dimensioni.
Quindi, per riassumere la storia naturale dei pazienti che soffrono di LIDH, possiamo affermare che circa il 90% dei pazienti senza grave compromissione neurologica, avranno da buoni a eccellenti recuperi nei successivi 6-12 mesi e che il disco, soprattutto se viene rilevato un grande prolasso, si riassorbe durante questo periodo.
Bodguk e Merskey hanno definito il dolore radicolare come dolore evocato da scariche ectopiche, emanate da una radice nervosa o dal suo ganglio.
Secondo Bogduk, l’ernia del disco è la causa più comune di dolore radicolare e infiammazione del nervo colpito. Ha anche scoperto che la pressione di per sé non era causa del dolore, ma che ci fosse necessariamente un componente che contribuisse al dolore con una maggiore pressione.
E’ stato confermato che tante di quelle persone che soffrono di dolore radicolare, hanno evidenziato la presenza di mediatori di infiammazione nei tessuti perineurali, specialmente nella fase acuta, e marcatori pro-infiammatori sono stati trovati nel siero e nel liquido cerebrospinale di pazienti affetti da lombosciatalgia con erniazione del disco lombare.
È stato anche suggerito che una risposta immunitaria sul tessuto nervoso può essere coinvolta nella patogenesi della sciatica, sia acuta che cronica.
Quindi, per riassumere, una combinazione di fattori include pressione, infiammazione e una risposta immunitaria. La pressione di per sé non sarebbe una causa di dolore, ma piuttosto di disfunzione nervosa provocando debolezza e intorpidimento, mentre l’aggiunta di infiammazione e risposta immunitaria, potrebbero spiegare il forte dolore provato da pazienti affetti da dolore radicolare.
Sebbene la radicolopatia lombare sia la forma più comune, molte altre condizioni dovrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale di radicolopatia, come le plessopatie lombosacrale e le neuropatie periferiche focali prossimali e distali.
Il plesso lombosacrale si trova immediatamente distale rispetto alle corrispondenti radici nervose ed è solitamente influenzato da un gran numero di metaboliti infiammatori, ischemici, autoimmuni, oncologici e iatrogeni.
Le plessopatie si manifestano con dolore sensoriali, motorio, sintomi autonomici e segni che coinvolgono la parte inferiore del busto, il bacino, gli arti inferiori e sono spesso asimmetrici.
Debolezza asimmetrica, dolorosa, prossimale e muscolare, deperimento in una gamba nei pazienti con diabete mellito è la forma più comune di plessopatia lombosacrale, chiamata diamiotrofia betica o sindrome di Bruns-Garland.
Invece, la condizione autoimmune o di malattie infettive come l’herpes zoster o la malattia di Lyme, sono rare cause di dolore lombosacrale plessopatie.
Numerose eziologie sono state identificate come potenziali cause di neuropatie periferiche focali, ma anche lesioni di intrappolamenti del nervo sciatico, dalla sua origine al piede.
Come tutte le altre forme di neuropatia, possono presentarsi dolore, parestesia, perdita sensoriale e paralisi parziale o completa.
Secondo Lundborg, ci sono tre fasi cliniche nella compressione nervosa:
Sebbene rara, la sindrome del muscolo piriforme (PMS) è una causa ben nota di neuropatia compressiva non spinale del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme.
Sono stati pubblicati un numero considerevole di studi clinici e articoli di ricerca, ma la sua fisiopatologia è ancora messa in discussione. Questo è dovuto principalmente alle variazioni anatomiche del percorso di attraversamento del nervo sciatico attraverso il forame e su come esattamente il muscolo piriforme contrae (blocca) il nervo sciatico.
I sintomi clinici consistono nella diffusione del dolore dai glutei attraverso il decorso dello sciatico. Essi possono essere aggravati da uno sforzo intenso e da “fattori” come corsa e posture errate in posizione seduta, come andare in bicicletta o andare a cavallo o la semplice guida.
Esame obiettivo di un paziente prevede il manifestarsi di sintomi quali dolore ai glutei e formicolio sciatico, intorpidimento o parestesia, dati dallo stress del muscolo piriforme.
Gli studi di imaging, principalmente la risonanza magnetica pelvica, sono mirati principalmente a escludere altre cause di sciatica con sintomi simili.
L’elettroneuromiografia (ENMG) può aiutare a localizzare il sito della lesione del nervo sciatico. Poiché non tutte le patologie del nervo sciatico prossimale sono associate al piriforme, Martin suggerì il termine “sindrome del gluteo profondo”(DGS) in relazione al dolore cronico in corrispondenza dei glutei.
Riassumendo: la sindrome del gluteo profondo dovrebbe essere sospettata in pazienti con dolore all’anca o nella parte posteriore della gamba, con sintomatologia di sciatica associata ad assenza di patologia lombare.
Le lesioni del nervo sciatico o ad uno o più dei suoi rami possono verificarsi anche più distalmente. Intrappolamenti dei nervi periferici sono relativamente rari e consistono in un eterogeneo nuovo gruppo di disturbi nervosi.
La paralisi del nervo peroneo è una neuropatia da intrappolamento più comune degli arti inferiori e deriva da patologia compressiva a livello della testa fibulare.
Diverse cause sono state segnalate per le compressioni nervose come: l’incrocio abituale delle gambe, lo squat prolungato e l’indossare stivali alti o bretelle, per passare ai traumi, alle anomalie vascolari e alle lesioni nervose traumatiche e chirurgiche.
A seconda dell’eziologia e della presentazione clinica, può consistere in una caduta parziale o completa del piede, con o senza dolore associato, anomalie sensoriali e segno di Tinel.
Il riconoscimento rapido di questa condizione è molto importante poiché, la caduta acuta di un piede, può anche essere il segno di un’ernia del disco acuta che a volte richiede l’immediata decompressione chirurgica del radice nervosa interessata.
Altri casi possono avere un esordio più graduale dei sintomi. Accurati esami medici e neurologici e gli studi di imaging (risonanza magnetica o ecografia) possono aiutare l’identificazione la patologia sottostante.
Al contrario, il perno della conduzione nervosa può essere normale e non mostrare patologie all’inizio delle fasi di lesione nervosa acuta. L’intrappolamento o il conflitto del nervo peroneo superficiale (SPN) può verificarsi in risposta a un trauma localizzato, come una distorsione della caviglia, soprattutto durante lesioni da inversione che si traducono in anomalie trazione nervosa.
La tipica presentazione clinica è il dolore localizzato nella parte anteriore della gamba distale e del piede dorsale, gravato dall’attività. La debolezza motoria è tipicamente assente, il decorso del nervo può essere sensibile alla palpazione e il segno di Tinel ci può aiutare a stabilire la diagnosi.
L’intrappolamento del nervo peroneo profondo, noto anche come anteriore la sindrome del tunnel tarsale, è un’altra sindrome dolorosa distinta dell’estremità distale, per cui il nervo è colpito da osteofiti, in aggiunta a lassità legamentosa, trauma da ipertrofia muscolare, e altri fattori.
Sono tipici dolore e parestesia nel dorso del piede durante l’attività, sebbene possa verificarsi anche dolore notturno.
La visita medica rivela tipicamente un’esacerbazione del dolore durante la flessione plantare del piede, del segno di Tinel e la possibile debolezza dell’estensore del muscolo breve delle dita, a seconda del sito della lesione, con i referti medici che possono mostrare osteofiti o fratture ossee.
In conclusione: le neuropatie focali dolorose che imitano la radicolopatia non sono causate esclusivamente da intrappolamenti dei nervi periferici, in quanto possono avere cause ereditarie, metaboliche, infettive, autoimmuni e malattie neoplastiche che possono essere alla base di neuropatie periferiche focali.
Tutti possono causare sintomi e segni simili e dovrebbero quindi essere considerati nella diagnosi differenziale della sciatica, quando non vengono rilevate anomalie spinali.
Come notato, una classica lombosciatalgia potrebbe nascondere altre patologie differenti.
Si è studiato il ruolo dell’attività fisica nel tempo libero in queste determinate condizioni e il suo ruolo è molto incerto. Anche se, alcuni studi prospettici hanno suggerito che un’attività fisica, da moderata ad intensa nel tempo libero, può proteggere dal dolore radicolare lombare, in particolare nelle persone in sovrappeso o obese.
L’incertezza è plausibilissima: un’attività fisica errata per la propria persona può portare ad uno stress meccanico delle strutture spinali con conseguenti lesioni, anche se d’altra parte, è utile in pazienti che hanno già sviluppato la sciatica.
Esiste una modesta associazione inversa tra l’attività fisica nel tempo libero e l’inizio del dolore radicolare lombare, in quanto l’attività fisica potrebbe fornire un effetto protettivo: è probabile un’associazione positiva contrastante con la prevalenza del dolore radicolare lombare perché ad alcuni pazienti con sciatica è stato consigliato di fare esercizio, in modo da non arrivare a condizioni ancora più severe.
Ci sono ragioni concrete per aspettarsi che un livello da moderato ad alto, di attività fisica nel tempo libero, possa proteggere dallo sviluppo di dolore radicolare lombare o sciatica.
Un’attività fisica regolare di moderata intensità durante il tempo libero migliora la forza muscolare, la postura e la circolazione sanguigna nei muscoli scheletrici, riduce il tessuto adiposo viscerale, l’infiammazione sistemica di basso grado e previene recidive della sciatica e della disabilità associata.
Inoltre, nei pazienti con dolore radicolare lombare, un basso o nullo livello di attività fisica nel tempo libero predice una maggiore intensità successiva di dolore e disabilità ed è associata ad interventi chirurgici per erniazione del disco lombare.
La lombalgia, essendo una delle disabilità più frequenti segnalate nei paesi occidentali, può contare sull’intervento conservativo dell’esercizio fisico specifico, mezzo comune utilizzato dai professionisti del settore per ridurre il dolore, migliorare la disabilità e ripristinare la funzione muscolare.
Uno dei capostipiti del trattamento del LBP, è il pensiero che i muscoli dell’area lombopelvica devono fornire una stabilità simile a un corsetto che porterà a una colonna vertebrale stabile.
Gli esercizi di stabilità del core sono diventati una forma popolare di esercizio fisico specifico e sono visti come una componente fondamentale per ripristinare la corretta funzione cinetica, anche senza una definizione universale di core e un’accuratezza dei test clinici utilizzati per identificare un core instabile.
Questo pensiero è nato dall’anatomia funzionale della muscolatura centrale, in modo tale che l’aumento della pressione intra-addominale porti ad una buona performance dei muscoli stabilizzatori.
Il trasverso dell’addome e il multifido fungono da generatori primari di pressione intra-addominale: l’attività elettromiografica è stata dimostrata immediatamente prima del movimento degli arti, portando molti a pensare che l’attivazione di questi stabilizzatori centrali sia un normale precursore delle contrazioni dinamiche della muscolatura degli arti.
Siamo abituati a sentir parlare di nervo sciatico o di sindrome del piriforme come quasi uniche cause di un mal di schiena importante, quando non è cosi!
Non dimentichiamoci mai che tutto parte dai muscoli (la maggior parte delle volte), da come li utilizziamo e da cosa facciamo, affinché adempino al 100% alla loro funzione, ecco perché uno stile di vita sano e attivo è alla base di una schiena sana.
Un livello di attività fisica da moderato ad alto durante il tempo libero può avere un moderato effetto protettivo contro lo sviluppo del dolore radicolare lombare. Tuttavia, una forte riduzione del rischio (> 30%) sembra improbabile.
Si ritiene che una scarsa stabilità del core eserciti una forza eccessiva dai muscoli delle estremità sulle strutture spinali, portando a un affaticamento precoce e un rischio maggiore di lesioni.
La diminuzione del dolore e l’aumento della funzionalità nelle prime fasi dell’intervento possono aiutare il paziente ad associare l’esperienza riabilitativa al miglioramento della condizione.
Ciò può dimostrare il valore della relazione paziente-medico e portare a una maggiore compliance con tutti gli interventi prescritti.
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Francesca Buccoliero
Note sull’autore
Laurea in Scienze Motorie e Sportive (L-22) – Università degli studi “G. D’Annunzio” Chieti-Pescara
Certificata Training Lab Italia Neural Glides
Certificata Training Lab Italia Health and Sport Nutrition
Certificata Training Lab Italia Self Myofascial Release
Certificata Training Lab Italia Respiro per la postura, la performance e la salute.
Certificata Training Lab Italia Pilates Matwork Level 1
Certificata Training Lab ItaliaPilates Matwork Level 2
Certificata Training Lab Italia Functional and Postural Recovery
Membro del progetto University Lab
Shiri, R., Falah‐Hassani, K., Viikari‐Juntura, E., & Coggon, D. (2016). Leisure‐time physical activity and sciatica: A systematic review and meta‐analysis. European Journal of Pain, 20(10), 1563-1572.
Coulombe, B. J., Games, K. E., Neil, E. R., & Eberman, L. E. (2017). Core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. Journal of athletic training, 52(1), 71-72.
Thackeray, A., Fritz, J. M., Childs, J. D., & Brennan, G. P. (2016). The effectiveness of mechanical traction among subgroups of patients with low back pain and leg pain: a randomized trial. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(3), 144-154.
Vulfsons, S., Bar, N., & Eisenberg, E. (2017). Dolore alla schiena con dolore alle gambe. Rapporti attuali su dolore e cefalea , 21 (7), 32.
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