Neural Glides e lesioni del nervo mediano

Nell’articolo di oggi – primo di una serie di articoli nei quali indagheremo su quali principi si basano le tecniche di neural glides, conosciute anche come flossing o stretching dei nervi – scopriremo cosa emerge dalle evidenze scientifiche in merito a queste tecniche.

Le indicazioni fornite non si sostituiscono ad indagini e cure medico-specialistiche, ma vengono proposte come integrazione al trattamento, a scopo di ripristinare la condizione normale del soggetto, e per indicare come queste possano essere utili nel trattamento delle problematiche che colpiscono il nervo mediano.

Entrapment nervoso e Neural Glides

I nervi periferici del corpo umano sono circondati da tessuti di interfaccia del sistema nervoso, ovvero l’insieme di tessuti molli (muscoli, ossa, tendini, legamenti, fascia e vasi sanguigni) dove scorre il nervo, una sorta di tunnel chiamato “letto del nervo”. Ogni minimo movimento mantiene il sistema nervoso periferico (SNP) in costante tensione meccanica.

A seguito di movimenti ripetitivi scorretti, posture errate, lesioni nervose o interventi chirurgici, uno o più nervi possono rimanere intrappolati nei tessuti circostanti. Questo può alterare la pressione intraneurale (limitazione del microcircolo neurale) e formare del tessuto cicatriziale: situazioni che generano una tensione neurale persistente, provocando ipersensibilità.

Questa condizione è nota come intrappolamento del nervo periferico, peripheral nerve entrapment, ed il corpo risponde ad esso contraendo i muscoli circostanti l’area. Certamente tale risposta fisiologica protegge i nervi affetti da ulteriori danni, ma mantiene i muscoli rigidi, tesi e corti generando impulsi anomali ed altri problemi fisici che possono influenzare il sistema miofasciale ed i normali movimenti articolari.

Le manifestazioni sintomatiche possono essere:

• dolore continuo;
• formicolio;
• parestesia (alterazione della sensibilità);
• debolezza muscolare.

Il neural glides è una tecnica neurodinamica per allungare e rilasciare un nervo specifico che viene compresso, intrappolato o a cui si sviluppa intorno del tessuto cicatriziale. Lo scopo è di ripristinare il normale movimento del nervo e di svincolarlo dai tessuti molli circostanti, alleviando la tensione neurale e abbattendo qualsiasi accumulo di tessuto cicatriziale fibrotico. Questo permette al nervo di scivolare nel suo “letto”, migliorando la capacità del tessuto neurale di tollerare forze meccaniche durante i movimenti.

Possiamo dividere la tipologia di tecniche principalmente in 2 categorie:

1. Tensioner (tecniche di messa in tensione), pone in tensione il nervo esattamente come
   quando facciamo stretching statico sui muscoli;
2. Sliders (tecniche di scorrimento), combina movimenti in modo che la tensione creata ad un capo del nervo, venga bilanciata da un rilasciamento all’altro capo. Questo permette al nervo di scorrere all’interno del proprio “letto”, come fa un filo interdentale quando scorre tra i denti.

Le tecniche Tensioner sono molto invasive in quanto l’eccessiva tensione può causare irritazione ed infiammazione con incremento della sintomatologia. A favore di questa tecnica, studi su cadavere mettono in risalto l’ipotesi che la messa in tensione abbia un effetto di pompaggio sul nervo, che potrebbe ridurre la pressione intraneurale e favorire il microcircolo.

Le tecniche di scorrimento invece, sono molto meno invasive e quindi prive di controindicazioni: esse sono consigliate anche in fase acuta e post operatoria, aiutando nella gestione del dolore. Uno studio pubblicato nel 2012 ha ipotizzato l’efficacia di queste tecniche, sperimentandole su pazienti affetti da dolore al collo e al braccio causato dai nervi. I risultati sono stati soddisfacenti in quanto i pazienti riferivano una diminuzione della sintomatologia ed un miglioramento della vita quotidiana.

L’anatomia del nervo mediano

Il nervo mediano è uno dei più importanti nervi periferici dell’arto superiore. Comprende fibre provenienti dalle radici cervicali di C6-C7- C8-T1 e in alcuni individui anche da C5.

È un nervo di tipo misto (sensitivo e motorio) che nasce a livello dell’ascella dall’unione di due radici, una proveniente dal tronco secondario laterale e l’altra dal tronco secondario mediale del plesso brachiale. La radice laterale costeggia il lato esterno dell’arteria ascellare, la radice mediale è sita tra l’arteria e la vena ascellare. Le due radici convergono a “V” in un unico tronco, il nervo mediano.

Da questo punto decorre lungo la loggia anteriore del braccio, davanti al setto intermuscolare mediale e lateralmente all’arteria brachiale, costeggiando prima il muscolo coracobrachiale e poi il margine mediale del bicipite. Raggiunto il gomito, prosegue nell’avambraccio passando tra il capo ulnare e il capo omerale del m. pronatore rotondo. Decorre nella loggia anteriore dell’avambraccio fra il piano superficiale e quello profondo, mantenendosi in posizione mediana.

Immette rami per tutti i muscoli della loggia anteriore escluso il flessore ulnare del carpo e la parte mediale del flessore profondo delle dita, innervate invece dal nervo ulnare. Emette inoltre un ramo sensitivo per la membrana interossea (tra ulna e radio) e per l’articolazione
del polso, attraverso il nervo interosseo anteriore. In vicinanza del polso, emette un ramo sensitivo per la parte laterale del palmo della mano, nervo palmare cutaneo.

Raggiunto il polso, si inserisce nel tunnel carpale, un canale situato nel polso che ha come tetto il legamento trasverso del carpo ed è attraversato oltre che dal nervo anche da vene, tendini e muscoli flessori delle dita. Raggiunta la mano, dà luogo al nervo dell’eminenza tenar per i muscoli dell’eminenza tenar, e i nervi digitali palmari per le prime tre dita e parte laterale del quarto.

Lesioni del nervo e sindrome del tunnel carpale

Una lesione prossimale del nervo (al di sopra del tunnel del carpo) comporta:

• Segno della bottiglia: incapacità di avvolgere una superficie tonda per deficit dell’adduttore
  breve del pollice;
• Deficit di sensibilità;
• Ipotrofia dell’eminenza tenar;
• Mano benedicente: flessione esclusiva delle ultime due dita.

Una lesione distale del nervo comporta la stessa sintomatologia ad eccezione della mano
benedicente poiché l’innervazione risulta nell’avambraccio e non nella mano.

La sindrome del tunnel carpale è la più frequente tra le sindromi canalicolari. É dovuta alla compressione ed irritazione del nervo mediano nel suo passaggio all’interno del tunnel carpale.

L’irritazione avviene perché la compressione coinvolge la rete capillare nervosa e la pressione
aumenta equiparandosi a quella venulare bloccando il drenaggio venoso: la conseguenza è una stasi di metaboliti, che abbassano il pH e scatenano la risposta infiammatoria e tutto ciò che ne consegue.

Tecniche di Neural Glides

Come già detto in precedenza, l’idea di base è quella di liberare il nervo dai tessuti che ne
ostruiscono lo scorrimento e ripristinare il microcircolo intraneurale, tutto questo estendendo i tessuti che lo circondano e abbattendo qualsiasi accumulo di tessuto cicatriziale fibrotico che
impedisce al nervo di scivolare.

Descriveremo adesso l’esercizio di Tensioner che dà l’idea di come il nervo venga sottoposto a tensione, perché si noterà subito un’alterazione della sensibilità delle prime 3 dita.

Il posizionamento avviene in questa sequenza:

1. In piedi con l’arto superiore esteso e abdotto a circa 90° ed il palmo rivolto verso l’avanti
   [foto 1];
2. Estendere il polso in modo da portare le dita verso dietro [foto 2];
3. Inclinare il capo dal lato opposto fino ad avvertire il tensionamento dei tessuti ed una strana sensazione a livello delle prime 3 dita della mano (il grado di tensionamento è molto soggettivo) [foto 3];
4. Deprimere leggermente la scapola quasi a direzionarla verso il basso;
5. Se non si avverte il tensionamento, immaginare di portare il braccio lontano dal corpo verso la direzione della mano.

La messa in tensione risponde alle classiche regole di stretching, quindi può essere mantenuta per circa 20 secondi eseguendo 3-5 ripetizioni per circa 4 volte al giorno. L’inclinazione del capo deve essere tale da non avvertire un’eccessiva tensione che potrebbe essere controproducente: se si cominciano ad avvertire strani formicoli o dolori ritornare immediatamente in posizione di riposo.

Passiamo adesso all’esercizio di Sliders, che si compone, a differenza del precedente, di movimenti di andata e ritorno con le seguenti modalità:

1. Posizionarsi come le prime 2 fasi dell’esercizio precedente;
2. Compiere dei movimenti di flesso-estensione del polso in modo lento per 5 volte;
3. Ritornare in posizione di riposo.

Nella nostra esperienza pratica abbiamo riscontrato risultati eccellenti applicando questa tipologia di tecniche. Crediamo però che gran parte del risultato sia il frutto di un’attenta valutazione iniziale che ci porta all’individuazione dell’area interessata e all’inquadramento soggettivo della problematica.

In soldoni: tutte le sintomatologie hanno un’implicazione neurologica ma non tutte sono da attribuire ad una problematica meccanica del nervo. Seppur poche, alcune evidenze
scientifiche ci suggeriscono che un approccio di questo tipo possa quanto meno ridurre i sintomi, cosa non da poco. Quando si tratta di intrappolamenti nervosi invece, potrebbe anche diventare risolutivo.

Nel prossimo articolo del nostro blog approfondiremo le problematiche e suggeriremo gli
esercizi legati al nervo ischiatico, forse il nervo più blasonato per casistica, con complicanze che si ripercuotono sia sullo sportivo che sul soggetto che compie la vita di tutti i giorni. Continua a seguirci!

Marcello Di Finizio
Note sull’autore

Bibliografia

• Sang-Dol Kim. Efficacy of tendon and nerve gliding exercises for carpal tunnel syndrome: a
  systematic review of randomized controlled trials. J. Phys Ther Sci. 2015.
• B.Rydevik et Al. Effects of graded compression on intraneural blood flow: An in vivo study on
  rabbit tibial nerve. The Journal of Hand Surgery. 1981.
• Coppieters et Al. Do “sliders” slide and “tensioner” tension? An analysis of neurodynamic
  techniques and consideration regarding their application. Manual therapy. 2008.
• Nee et Al. Neural tissue management provides immediate clinacally relevant benefit without
  harmful effect for patients with nerve-related neck and arm pain: a randomised trial. Journal of physiotheraphy. 2012.
• Gilbert et Al. Effects of simulated neural mobilization on fluid movement in cadaveric peripheral nerve sections: implication for the treatment of neuropathic pain and dysfunction. Journal of Manual and Manipultaive Therapy. 2014.