Sciatalgia: come combatterla con gli esercizi di Neural Glides

Nel precedente articolo, avevamo indagato su quali principi si basano le tecniche di Neural Glides – conosciute anche come flossing o stretching dei nervi – e come esse possono essere di grande aiuto nelle lesioni del nervo mediano, come ad esempio la sindrome del tunnel carpale.  Come promesso, in questo articolo, andiamo alla scoperta di come questa strategia specifica possa essere molto efficace per combattere la sciatalgia, una condizione dolorosa e spesso invalidante.

La sciatalgia in sintesi

Letteralmente significa dolore da irritazione del nervo ischiatico che, dato il suo decorso, si può manifestare a partire dalla zona lombo-sacrale irradiandosi nella parte posteriore di tutto l’arto inferiore fin sotto il piede, oppure coinvolgere solo alcune di queste zone. Le persone affette da sciatalgia riferiscono, spesso, sintomi come dolore alla zona lombare e formicolio, intorpidimento o debolezza alle gambe.

Anatomia del nervo ischiatico

Si tratta del nervo più voluminoso del corpo umano ed è destinato ai muscoli posteriori della coscia ed ai muscoli e tegumenti della gamba e del piede. Conserva la sua individualità fino alla losanga del poplite, dove si divide nei due rami terminali: il nervo tibiale ed il nervo peroneo comune.

Entrambi raggiungono il piede e le dita. L’origine di tale nervo è a carico del tronco lombosacrale, del primo nervo sacrale. Tuttavia, concorrono alla sua formazione, in maniera parziale, anche il secondo nervo sacrale ed il terzo nervo sacrale (L4-L5-S1-S2-S3).

Le radici si riuniscono a livello del margine inferiore del muscolo piriforme. Questo muscolo, passando attraverso il grande forame ischiatico, lo divide in 2 spazi: sopra-piriforme e sotto-piriforme.

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Decorso

Subito dopo l’origine, esce dal bacino attraverso lo spazio sotto-piriforme, arrivando nella regione della natica. Piegando dall’alto in basso e dall’infuori all’indentro, discende verticalmente in una doccia profonda formata medialmente dall’ischio, lateralmente dal gran trocantere e posteriormente dai pelvi trocanterici e dal quadrato del femore. Quindi si dispone al di sotto del capo lungo del bicipite, per raggiungere la sommità del capo popliteo dove termina biforcandosi. 

Durante il decorso, emette una serie di collaterali destinati ai flessori della coscia e all’articolazione del ginocchio: nervo per il capo lungo del muscolo bicipite, nervo per il capo breve del muscolo bicipite, nervo per il muscolo semitendinoso e nervo per il muscolo semimembranoso (fornisce un ramo anche per il grande adduttore che è innervato dal nervo Otturatorio). 

Nervo Peroneo comune

È il ramo laterale dell’Ischiatico. Origina nel punto in cui il bicipite si allontana dal semimembranoso, quindi si dirige obliquamente in basso ed in fuori, costeggiando il tendine del muscolo bicipite e raggiungendo la testa del perone dove si divide nei suoi due rami terminali: nervo Peroneo superficiale (laterale) e nervo Peroneo profondo (mediale). 

Per quel che concerne il nervo Peroneo superficiale (nervo misto), esso discende nella loggia muscolare laterale della gamba tra il muscolo peroneo laterale lungo ed il muscolo peroneo laterale breve, innervando questi due muscoli e dando origine ai suoi rami terminali, che sono:

1. il nervo cutaneo dorsale mediale del piede, che forma i rami digitali laterale e mediale dell’alluce ed il mediale del secondo dito;
2. il nervo cutaneo dorsale intermedio del piede, che forma il ramo digitale laterale del secondo dito e mediale del terzo dito.

Invece, il nervo Peroneo profondo è un nervo motorio. Esso innerva il gruppo muscolare estensorio della gamba. Discende anteriormente alla membrana Interossea tra il muscolo estensore lungo dell’alluce ed il muscolo tibiale anteriore (la sua paralisi determina il piede equino, promuove l’eversione).

Nervo Tibiale

È il ramo terminale mediale del nervo Ischiatico, è più voluminoso del Peroneo. Questo nervo ha un decorso verticale: s’impegna sotto i gemelli, raggiunto il muscolo soleo passa attraverso l’anello di tale il muscolo, discende caudalmente essendo compreso tra il muscolo tricipite surale ed il piano profondo dei muscoli posteriori della gamba. Arriva quindi, passando posteriormente al malleolo mediale, sulla faccia mediale del calcagno dove si divide nei suoi due rami terminali:

• il nervo plantare mediale
• il nervo plantare laterale.

Il ramo collaterale è il nervo cutaneo mediale del polpaccio, ramo sensitivo che scende verticalmente per dare origine al nervo cutaneo dorsale del piede laterale.

I rami muscolari innervano tutti i muscoli posteriori della gamba, ivi compresi, tramite i rami terminali: il muscolo adduttore dell’alluce, il muscolo flessore breve delle dita e dell’alluce, ed i muscoli lombricali. (La sua paralisi determina il piede talo-valgo e promuove l’inversione).

Cause di sciatalgia

Tra le possibili cause di sciatalgia si annoverano:

• ernia del tratto lombare;
• fenomeni di degenerazione discale;
• spondilolistesi;
• stenosi del canale midollare;
• sindrome del piriforme (su cui a mio modesto pare si specula molto);
• entrapment (intrapolamento) nervoso;
• sensibilizzazione centrale, intesa quest’ultima come un processo per il quale i neuroni sono più facilmente attivabili con meno quantità di stimoli. Questo fenomeno può far percepire il dolore in una regione del corpo topograficamente distinta dalla regione da cui realmente origina.

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I Test per la diagnosi della sciatalgia

Data la difficoltà nel comprendere la natura della sintomatologia, non esistono test particolarmente selettivi per il nervo sciatico. In fase di diagnosi, però, viene spesso utilizzata la manovra o segno di Lasègue (detto anche segno di Lazarevic), dotata di bassa specificità ma alta sensibilità, per verificare la presenza di irritazione delle radici spinali del plesso lombo-sacrale.

Esecuzione

Con il soggetto in decubito supino a gambe distese, si flette la coscia sul bacino mantenendo il ginocchio esteso, la caviglia neutra e stabilizzando le pelvi mantenendo l’arto inferiore non in esame, completamente esteso sul lettino. Attraverso questo movimento si provoca lo stiramento delle radici del nervo ischiatico. 

Interpretazione del test

Il test è considerato positivo se, tra i 30° ed i 60° di flessione, vi è la comparsa di irradiamento doloroso nella regione lombare e lungo il distretto di innervazione o per l’impossibilità ad eseguire il movimento. Entrambi i casi saranno indice di sofferenza delle radici nervose L4-L5-S1.

Minore è l’angolo di flessione possibile, maggiore sarà la gravità della compromissione radicolare: se il dolore è a livello della faccia anteriore della coscia, del ginocchio, fino alla regione tibiale anteriore, la radice coinvolta è L4.

Qualora il dolore sia irradiato dal gluteo alla faccia postero-esterna dell’arto inferiore, fino ad arrivare al malleolo laterale, al dorso del piede ed al primo dito, si presume che l’irritazione radicolare sia a livello del segmento L5.

Se invece il dolore e la sensibilità alterata coinvolgono il gluteo, la faccia posteriore della coscia, arrivando al tallone ed al margine esterno del piede, fino al IV e V dito, l’interessamento è della radice S1.

In assenza di irritazione del nervo sarà possibile elevare la gamba sino a 90°.

I principi del Neural Glides

Come spiegato sempre nel precedente articolo, i nervi periferici del corpo umano sono circondati da tessuti di interfaccia del sistema nervoso, ovvero l’insieme di tessuti molli (muscoli, ossa, tendini, legamenti, fascia e vasi sanguigni) dove scorre il nervo, una sorta di tunnel chiamato “letto del nervo”.

Ogni minimo movimento mantiene il sistema nervoso periferico (SNP) in costante tensione meccanica. A seguito di movimenti ripetitivi scorretti, posture errate, lesioni nervose o interventi chirurgici, uno o più nervi possono rimanere intrappolati nei tessuti circostanti. 

Questo può alterare la pressione intraneurale (limitazione del microcircolo neurale) e formare del tessuto cicatriziale: situazioni che generano una tensione neurale persistente, provocando ipersensibilità. Tale condizione è nota come intrappolamento del nervo periferico – peripheral nerve entrapment – ed il corpo risponde ad esso contraendo i muscoli circostanti l’area. Certamente tale risposta fisiologica protegge i nervi affetti da ulteriori danni, ma mantiene i muscoli rigidi, tesi e corti generando impulsi anomali ed altri problemi fisici che possono influenzare il sistema miofasciale ed i normali movimenti articolari. 

Le manifestazioni sintomatiche quindi possono essere:

• Dolore continuo
• Formicolio
• Parestesia (alterazione della sensibilità)
• Debolezza muscolare

Il Neural Glides è una tecnica neurodinamica per allungare e rilasciare un nervo specifico che viene compresso, intrappolato o a cui si sviluppa intorno del tessuto cicatriziale. Lo scopo è di ripristinare il normale movimento del nervo e di svincolarlo dai tessuti molli circostanti, alleviando la tensione neurale ed abbattendo qualsiasi accumulo di tessuto cicatriziale fibrotico. Questo permette al nervo di scivolare nel suo “letto”, migliorando la capacità del tessuto neurale di tollerare forze meccaniche durante i movimenti.

Le tecniche principali

Possiamo dividere la tipologia di tecniche principalmente in 2 categorie:

1. Tensioner (tecniche di messa in tensione), pone in tensione il nervo esattamente come quando facciamo stretching statico sui muscoli;
2. Sliders (tecniche di scorrimento), combina movimenti in modo che la tensione creata ad un capo del nervo, venga bilanciata da un rilasciamento all’altro capo. Questo permette al nervo di scorrere all’interno del proprio “letto”, come fa un filo interdentale quando scorre tra i denti.

Le tecniche Tensioner sono molto invasive in quanto l’eccessiva tensione può causare irritazione ed infiammazione con incremento della sintomatologia. A favore di questa tecnica, studi su cadavere mettono in risalto l’ipotesi che la messa in tensione abbia un effetto di pompaggio sul nervo, che potrebbe ridurre la pressione intraneurale e favorire il microcircolo.

Le tecniche di Scorrimento invece, sono molto meno invasive e quindi prive di controindicazioni. Esse sono consigliate anche in fase acuta e post operatoria, aiutando nella gestione del dolore. Uno studio pubblicato nel 2012 ha ipotizzato l’efficacia di queste tecniche, sperimentandole su pazienti affetti da dolore al collo e al braccio causato dai nervi. I risultati sono stati soddisfacenti in quanto i pazienti riferivano una diminuzione della sintomatologia ed un miglioramento della vita quotidiana.

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Esercizi di Sliders per la sciatalgia

Considerando la possibile invasività degli esercizi di tensioner, andremo a selezionare nella nostra proposta terapeutica esclusivamente gli esercizi di sliders.

Proposta d’esercizio n.1

Per soggetti che hanno poca tolleranza ad una messa in tensione completa.

Descrizione dell’esecuzione:

1. Seduto su di un lettino o una sedia;
2. Estendere il ginocchio dell’arto interessato;
3. Dorsiflettere la caviglia portando la punta del piede verso di sé;
4. Estendere la caviglia portando la punta del piede lontano da sé.
5. Ripetere per 6-8 volte le fasi 3 e 4.

Proposta d’esercizio n.2

Per soggetti che tollerano una messa in tensione completa già in partenza, o che sono stati portati progressivamente a tollerarla attraverso la prima proposta d’esercizio.

 Descrizione dell’esecuzione:

1. Seduto su di un lettino o una sedia;
2. Estendere il ginocchio dell’arto interessato
3. Dorsiflettere la caviglia portando la punta del piede verso di sé e contemporaneamente estendere il capo portando lo sguardo verso l’alto;
4. Estendere la caviglia portando la punta del piede lontano da sé e contemporaneamente flettere il capo portando lo sguardo verso il basso;
5. Ripetere per 6-8 volte le fasi 3 e 4.

Proposta d’esercizio selettiva per il nervo Peroneo comune

Come già detto nella descrizione anatomica precedente, a livello della losanga poplitea il nervo si divide in 2: il Nervo Tibiale che decorre verticalmente seguendo la stessa linea verticale dell’origine, ed il Nervo Peroneo comune che invece si defila lateralmente seguendo la linea dell’osso omonimo. Questo nervo è spesso vittima di compressioni che causano la cosiddetta “sindrome della testa del perone” che può interessare la faccia laterale del ginocchio, la faccia antero-laterale della gamba e della caviglia. Il dolore può coinvolgere anche il dorso del piede. Proprio per questo motivo ho voluto inserire una proposta d’esercizio per essere selettivi su questo nervo.

Descrizione dell’esecuzione:

1. Seduto su di un lettino o una sedia;
2. Estendere il ginocchio dell’arto interessato e contemporaneamente portare la caviglia in inversione (cercando di ruotarla internamente) e il capo in estensione rivolgendo lo sguardo verso l’alto;
3. Flettere il ginocchio e la caviglia e tornare in posizione neutra con il capo;
4. Ripetere per 6-8 volte le fasi 2 e 3.

Nella mia esperienza pratica, ho riscontrato risultati eccellenti applicando questa tipologia di tecniche. Credo al contempo che gran parte del risultato sia il frutto di un’attenta valutazione iniziale, la quale porta il più vicino possibile all’individuazione dell’area interessata e all’inquadramento soggettivo della problematica.

In soldoni: tutte le sintomatologie hanno un’implicazione neurologica, ma non tutte sono da attribuire ad una problematica meccanica del nervo. Sono ancora poche le evidenze scientifiche in merito, ma queste ci suggeriscono che un approccio di questo tipo possa quanto meno ridurre i sintomi. Quando si tratta di intrappolamenti nervosi, invece, potrebbe anche diventare risolutivo. 

Dott. Marcello Di Finizio
Note sull’autore

Bibliografia

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• Mandić et Al. Anatomical basis of the Lazarevic-Lasègue test. Lijec Vjesn.1970
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• Coppieters et Al. Do “sliders” slide and “tensioner” tension? An analysis of neurodynamic techniques and consideration regarding their application. Manual therapy. 2008.
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• Cleland et Al. Slump stretching in the management of non-radicular low back pain. Manual theraphy. 2007.
• Nagrale et Al. Effect of slump stretching versus lumbar mobilization with exercise in subjects with non-radicular low back pain: a randomized clinical trial. The J Man Manip Ther. 2012.
• Ellis et Al. Comparison of longitudinal sciatic nerve movement with different mobilization exercises: an in vivo study utilizing ultrasound imaging. J Orthop Sports Phys Ther. 2012

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