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Data:
10/09/2020
Parliamo della TOS, Sindrome dello Stretto Toracico: di cosa si tratta, quali sono i sintomi, come viene fatta la diagnosi e la valutazione e quali sono i trattamenti più indicati per chi soffre di questi disturbi.
La sindrome dello Stretto Toracico (Thoracic Outlet Syndrome – TOS) costituisce un gruppo di disordini che risultano in una compressione delle strutture neurovascolari che attraversano lo stretto toracico.
Lo stretto (o outlet) toracico è un’area anatomica compresa tra lo spazio tra la clavicola e la prima costa, attraverso il quale scorrono diverse strutture neurovascolari importanti, tra cui il plesso brachiale, l’arteria e la vena succlavia.
La compressione di quest’area provoca diversi sintomi tra cui:
La classificazione della TOS si basa sulla patofisiologia dei sintomi e si divide in neurogena (nTOS), venosa (vTOS) e arteriosa (aTOS).
Inoltre, per ognuna di queste categorie le cause possono essere di tipo:
In generale non vi è un’eziologia specifica per la TOS, rendendo spesso la prescrizione del trattamento di questa condizione difficile.
Un esame fisico adeguato del paziente può aiutare a differenziare tra le varie forme di TOS e altre condizioni che possono provocare gli sintomi simili alla TOS (es. sindrome del tunnel carpale, sindrome del pettorale minore).
Approssimativamente, il 90% di tutti i casi di TOS sono diagnosticati come nTOS.
Questa sindrome è tipicamente diagnosticata nelle prime fasi dell’età adulta (20-40 anni) ed è più prevalente in coloro che lavorano per la maggior parte del tempo con spalle flesse, che hanno traumi della spalla ripetuti e in coloro in cui è presente una postura alterata.
Traumi ripetuti alla testa o al collo, disfunzioni posturali, posizioni scorrette e prolungate della spalla, gravidanza, edema, deviazioni anatomiche, muscoli ipertrofici o deboli, sono tutti fattori che si teorizza contribuiscano allo sviluppo di questa condizione.
La causa più comune presentata per lo sviluppo di TOS sembra essere un movimento brusco di flessione-estensione a livello dell’articolazione atlo-assiale e delle altre articolazioni delle vertebre cervicali, che possono provocare i sintomi tipici della condizione.
Il Colpo di Frusta può provocare quindi instabilità a livello dell’articolazione dell’atlante, che provoca un accorciamento della muscolatura circostante, in modo da compensare la lassità dell’articolazione.
Una caratteristica tipica che si osserva nei soggetti con TOS, è la posizione del capo in flessione, spalla anteposta e depressa e scapola protratta.
Questa posizione alterata della spalla, come si osserva spesso in coloro il cui lavoro richiede movimenti di “prensione” soprattutto overhead, con carico ripetuto, potrebbe comportare un restringimento dello spazio costoclavicolare, un aumento della frizione delle strutture neurovascolari nello spazio subpettorale, un accorciamento dello sternocleidomastoideo, dei muscoli pettorali e scaleni, portando ad un allineamento del capo e del collo alterato e di conseguenza a disfunzione posturale.
Questo può causare un intrappolamento del plesso brachiale, dell’arteria e della vena succlavia, o una combinazione di queste strutture.
È perciò importante conoscere come la spalla può influenzare la TOS e come la riabilitazione della spalla e della muscolatura del dorso possono fornire un trattamento conservativo.
I sintomi della TOS possono persistere anche a causa di meccanismi muscolari alterati a livello della pelvi.
L’allineamento pelvico è stato dimostrato essere in grado di influenzare la postura, il passo e l’allineamento dello scheletro assiale (in particolare la testa e il collo). Meccanismi della pelvi alterati possono perciò ridurre l’abilità di eseguire correttamente le attività quotidiane e la qualità della vita.
Inoltre, se lo scheletro assiale non è allineato correttamente, gli stress provocati sul corpo dall’esercizio o dalle attività quotidiane, possono essere distribuiti ad altri segmenti e tessuti corporei che non sono abituati a supportare particolari carichi.
Quando si sospetta la presenza di TOS, l’esame fisico generale dovrebbe interessare non solo la spalla e l’arto superiore ma anche la zona cervicale con particolare attenzione alla posizione del capo e del collo.
Dal confronto con l’arto controlaterale si possono notare segni di debolezza, atrofia muscolare, differenze del colore della pelle e di temperatura.
La valutazione di un paziente in cui si sospetta TOS include:
Nonostante i test provocativi per questa condizione hanno valore diagnostico limitato a causa della scarsa sensibilità (~ 72%) e specificità (~ 53%), il verificarsi dei sintomi durante queste manovre potrebbe supportare la diagnosi di TOS.
Ad un individuo a cui viene diagnosticata la TOS arteriale o venosa, la chirurgia tipicamente è la sola opzione possibile a causa della severità della sindrome.
Per le forme di nTOS l’esercizio fisico invece risulta un approccio migliore ed immediato.
L’esercizio fisico è risultato essere infatti un trattamento benefico nel 50-90% di tutti i casi di TOS.
Nonostante vi sia molta variabilità in termini di sintomi tra i vari soggetti, tali sintomi generalmente migliorano con l’esercizio fisico e con altre tecniche di terapia fisica.
In una sessione generale di esercizio fisico, deve essere posta particolare enfasi sulla giusta funzionalità della scapola durante i movimenti della parte superiore del corpo, sulle tecniche di respiro e sull’allineamento del capo e della pelvi durante i vari movimenti. Gli esercizi contro resistenza possono essere eseguiti sia con elastici che con manubri, e con l’obiettivo di raggiungere la resistenza muscolare.
Gli esercizi di rinforzo da soli tuttavia, non sono sufficienti a modificare la patofisiologia della TOS; sono necessari una combinazione di esercizi di rinforzo, stretching e di correzione posturale per ottenere dei risultati.
Inizialmente è importante avere come target i muscoli scapolari (es. trapezio medio e inferiore e romboidi) con lo scopo di stabilizzare la spalla.
Man mano che il paziente progredisce, è fondamentale rinforzare il dentato anteriore, ma minimizzando l’adduzione orizzontale per prevenire eventuali infortuni.
La corretta tecnica di esecuzione dovrebbe essere mantenuta durante tutte le fasi di allenamento, in quanto movimenti scorretti di altre articolazioni (es. flessione eccessiva del gomito) possono alterare i pattern di reclutamento della muscolatura della spalla.
Un ulteriore focus sul quale lavorare è lo stretching degli scaleni e dei muscoli pettorali, rinforzando allo stesso tempo i muscoli della zona cervicale (es. erettori cervicali, piccolo e grande romboide, trapezio inferiore).
Nella tabella 2 è riportato un riassunto degli esercizi che hanno come target i muscoli della spalla, mentre in basso sono riportati diversi esercizi ai quali è possibile apportare modifiche e progressioni in base ai soggetti con i quali si lavora.
Il trattamento conservativo attraverso l’esercizio fisico dovrebbe avere una durata di almeno 4-6 mesi prima di considerare l’intervento chirurgico, indicato per i pazienti per cui il trattamento conservativo non ha apportato benefici.
La complessità della TOS rispecchia la complessità della spalla.
Una posizione della spalla non corretta e la debolezza della sua muscolatura possono avere un impatto importante su altri tessuti del corpo.
L’esercizio fisico è una strategia conservativa ed efficace in merito al trattamento di questa condizione.
Servono comunque altre ricerche che stabiliscano l’esatta eziologia delle varie forme di TOS per far sì che gli interventi, come l’esercizio, possano essere utilizzati con più efficacia. Data l’eziologia multifattoriale, è comprensibile considerare un trattamento multi-disciplinare per questa sindrome.
Tra le opzioni vi sono la chirurgia, modifiche degli stili di vita, gestione del dolore ed esercizio fisico.
Silvia Capozza
Note sull’autore
Laurea Triennale in Scienze delle Attività Motorie e Sportive con Lode Università di Bari
Certificazione Personal Trainer for Health Training Lab Italia
Certificazione Functional Trainer Training Lab Italia
Certificazione Kettlebell Conditioning & Training Training Lab Italia
Certificazione Health & Sport Nutrition Training Lab Italia
Certificazione Strength e Conditioning Training Lab Italia
Certificazione Medical Fitness Training Lab Italia
Articolista Training Lab Italia
Membro del Progetto University Lab
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